根尖周病是發生于根尖周圍組織的炎癥性疾病，多為牙髓病的繼發病，一般可通過非手術治療，即根管治療治愈，但臨床上仍有部分病例僅根管治療難以治愈，常將久治不愈的根尖周病稱為難治性根尖周病（refractory periapical periodontitis）。對于難治性根尖周病，通常考慮進行根尖周手術。但傳統根尖手術方法創傷較大，且當手術區域接近上頜竇、下頜神經管等特殊解剖結構時，手術風險較大。本文將報道采用數字化導板定位根尖周，手術治療1例根尖病變接近上頜竇的難治性根尖周病患者。
患者，陶某，男，29歲。主訴：右上后牙持續疼痛不適10日余。現病史：1年前右上后牙曾行根管治療，2月前行根管再治療，近10天來仍感疼痛不適，來我院求治。既往史：否認系統疾病及過敏史。家族史：無特殊。全身情況：體健，無特殊。口腔檢查：15頰側根尖區域瘺管，牙合面充填物完整，探診（－），叩（±），冷熱診無反應，無松動，PD2mm，BOP（－），咬合檢查未見明顯高點；16近中充填物，探診（－），叩診（－），冷診同對照牙，無松動；14探診（－），叩診（－），冷熱診同對照牙，無松動。
輔助檢查：CBCT顯示15根管內充填物。根尖部陰影9.23mm×6.36mm，邊界不清，陰影范圍達16近中頰根，距離上頜竇底約1mm，頰側皮質骨不連續。初步臨床診斷：15難治性根尖周病。治療計劃：15行根尖周手術。
治療步驟：
1.術前信息采集和導板制作
1.1頜面部CBCT掃描（分辨率：0.150mm；容量：375px×375px×375px）。在Galaxis三維影像系統中重建相應的解剖形態。分析患牙部位的骨量、骨質，患牙牙根解剖形態，牙根長度，病變范圍等。同時將CBCT數據以DICOM格式導出并保存（圖1A）。
1.2DMG硅橡膠制取口內解剖式精細印模，超硬石膏灌注石膏模型。光學掃描儀（精度：0.02mm；光線：白光；像素：200萬）掃描石膏模型，獲取口腔數字化3D模型，將數據以STL格式輸出保存。
1.3將DICOM格式文件同STL格式文件同時導入到彩立方導板設計軟件中，經過軟件的擬合配對，將獲取的牙、骨組織及軟組織達到最佳配準（圖1B）。
1.4依據患牙牙根解剖形態，骨質情況、病變部位、范圍，設計手術最佳入路位置和方向以及直徑。根據三維影像數據確定先鋒鉆進入的深度為15.5mm（自套管邊緣至根尖的距離），在選定套管內徑的基礎上半徑增加2mm作為安全范圍。為增加導板的穩定性和精確性，該導板采用13-17牙支持式和頰側黏膜共同支持式固位。設計完成后將數據保存為STL格式文件（圖1C）。
1.5將STL格式文件輸入到3D打印機（精度0.016mm）中進行導板的制作，導板選用的材質為光敏樹脂（圖1D）。
圖1 數字化導板設計制作A：根尖病變區CBCT檢查；B：CBCT與光學印模擬合配準；C：根尖病變區定位，導板設計；D：制作完成的導板
2.術中操作
2.1術前患者全口潔治，局部區域刮治（圖2A）。
2.2術者配戴顯微鏡，導板初步就位，檢查密合度及穩定性，并確定先鋒鉆進入位點，將導板置于碘伏溶液中浸泡2h，取出擦干，無菌保存備用。
2.3口腔局部消毒，術區局部浸潤麻醉。導板就位，士卓曼2.2mm先鋒鉆行術區入路的制備，并沿導板設計的三維方向到達工作長度后取下導板（圖2B）。
2.4進行術區局部翻瓣，翻開全厚黏骨膜瓣，盡量減少創口面積且不妨礙術野及操作。術中用生理鹽水紗布保持瓣的濕潤，檢查鉆入部位是否到達根尖區域。45°仰角手機進行缺損區骨窗制備，生理鹽水冷卻，導板再次就位，檢查先鋒鉆在到達指定角度及深度后與根尖的位置關系（圖2C，D）。
2.5渦輪球鉆及刮勺徹底清除根尖區域肉芽組織、異物，45°仰角手機生理鹽水噴水的情況下，距離根尖3mm的位置近垂直于牙長軸方向截斷（圖2E）。
2.6賽特力P5超聲器械配P15RD工作尖對根尖進行倒預備，深度約3mm（圖2F）。
2.7術區清理止血，隔離，MTA倒充填，壓實（圖2G）。
2.8根尖窩內搔刮，使血液充盈窩內。根尖周病變面積較大，植入骨膠原（Biosscollagen）（圖2H）。
圖2 術中操作步驟。A：術前口內像；B：導板就位后；C：打開頰側入路；D：確認根尖定位；E：根尖區清理并截除3mm；F：根尖倒預備3mm；G：根尖倒充填；H：植入骨膠原
2.95-0抗菌微橋將切口減張對位縫合。術后當日冰敷，口服消炎止痛藥，洗必泰漱口水漱口1周。
復查：術后1周，患者無不適，手術創口愈合良好。術后3個月，X線根尖片顯示根尖陰影明顯縮小（圖3）；口腔內檢查見患牙無松動、無變色，牙周愈合良好，牙齦未見明顯異常（圖4）。
圖3 術后復查X線根尖片。A：術前；B：術后即刻；C：術后2周；D：術后3個月
圖4 術后復查口內照。A：術前；B：術后3個月