患兒，女，22d，體重4kg。主因間斷發熱伴發作性肢體抽搐10d于2017年10月12日入院。患兒無大小便失禁，無嘔吐和腹瀉。頭部MR提示顱內多發腦膿腫。患兒出生后10d于當地兒童醫院發現存在臍帶感染，并行細菌培養示大腸桿菌。
當地兒童醫院行萬古霉素及美平抗感染治療10d后，雙額葉膿腫病灶基本消失，但左顳頂膿腫無縮小趨勢且繼續增大。后轉入我院治療。
入院體格檢查：神志模糊，E4V4M4=GCS12，前囟壓力高，雙瞳孔直徑2.0mm，對光反射存在，頸稍強直，刺痛后四肢肌力3級，肌張力適中。查血常規：白細胞11.94×109·L－1；血紅蛋白126g/L。中性粒細胞比率34%，淋巴細胞比率47%。頭部CT示左顳頂腦膿腫約38.5mm×49.6mm×52.1mm大小；中線無明顯移位。
MRI示左顳頂膿腫周邊較薄的強化帶（提示膿腫壁較薄）。診斷為左顳頂巨大腦膿腫。入院后即行膿腫穿刺外引流術，術中抽取膿液約20mL，術后留置引流管1根。術后細菌學培養未能培養出細菌。術后按藥學科的會診意見予萬古霉素4.25mg/kg，2次/d靜脈滴注；美羅培南0.1g/kg，2次/d靜脈滴注。
治療后行頭部MRI平掃+增強檢查，于增強圖像上選取最大橫截面積作為對比。予抗感染治療49d后康復出院。
圖1 MRI檢查上膿腫大小的變化。A：術前，最大橫截面56.25mm×50.30mm；B：術后第5天，25.24mm×19.78mm；C：術后22d，15.38mm×12.22mm；D：術后36d，9.38mm×6.76mm；E：術后49d，9.12mm×3.55mm
討論
小兒腦膿腫是一種比較少見的，但是又容易危及生命的感染疾病。引起死亡的最主要原因為膿腫破入腦室。目前腦膿腫的病死率在2.8%左右。腦膿腫病因分4種：（1）原發病灶；（2）血行傳播；（3）外傷后；（4）隱源性。本病例中，因患兒存在臍帶感染病史，臍帶分泌物培養為大腸桿菌，雖然膿腫未培養出細菌，仍考慮為血源性感染。
腦膿腫的治療分兩個方面：（1）手術；（2）抗菌藥物的使用。對于巨大腦膿腫的患者，手術尤其重要，可以有效緩解顱內壓力，縮小膿腔，為下一步的藥物治療打下基礎。對于顱內巨大的腦膿腫，如果已經形成包膜，一般建議行穿刺抽吸引流或者行手術切除。文獻報道CT導航下的穿刺抽吸，既能達到微創的目的，又能達到更好的療效。
手術的方法如下：（1）經CT導航下鉆一骨孔，予銳性注射器穿刺入包膜內部，緩慢抽吸膿液，然后予1∶10稀釋后的慶大生理鹽水沖洗囊腔至清亮，然后注入3mL慶大霉素入囊腔，留置引流管。（2）引流管可保留一段時間，直至無膿液流出。或者可行術后重復多次慶大霉素沖洗囊腔。
腦膿腫的抗感染治療，時間一般都比較長，但是行引流手術能縮短抗感染治療的時間。對于抗菌藥物的選擇需要考慮細菌學培養的結果、患者的年齡、能否透過血腦屏障、給藥途徑等。國外有文獻推薦使用頭孢曲松作為小兒術后抗感染的理想用藥，能有效透過血腦屏障，并且復發率低。一般禁用皮質醇類激素。對于抗菌藥物的用藥時長，一般推薦4～6周，也有6～8周。
本例患兒，我們間斷行頭部MRI檢查，動態觀察膿腫的大小形態變化后發現，藥物治療6周以后，在MRI增強圖像上，膿腫基本縮小到不足25px3。7周左右膿腫經增強MRI檢查顯示已僅遺留鈣化灶，膿腫基本消失。所以我們推薦抗菌藥物最好能達到6周。前2周可以靜脈注射，后4周可以改為口服。