1 病例報告
患者，66 歲，因卵巢癌術后 14 年，腸系膜轉移術后 6 年，皮 膚結節 2+ 月，于 2020 年 8 月 26 日就診于蘇州大學附屬第三醫 院。患者既往有糖尿病、高血壓病史。1999 年因子宮肌瘤行 次全子宮切除。14 年前因劇烈下腹痛外院急診行左附件切 除，術后病理診斷: 左卵巢小細胞癌，免疫組化無神經內分泌表 達，傾向未分化癌。遂補充手術，行“右附件+大網膜+闌尾切 除+腸粘連分解術”，術后病理結果: ( 大網膜) 纖維脂肪組織中 灶性異物肉芽腫增生，多量泡沫樣組織細胞和少量慢性粒細胞 浸潤，( 右附件) 卵巢未見異常病變，輸卵管充血樣改變，( 闌 尾) 慢性炎伴纖維化。術后診斷: 卵巢癌Ⅰ期。予以 4 次化療 ( 第 1 天多西他賽 100 mg，第 1 ～ 4 天順鉑 30 mg，靜脈滴注) 。 術后未規范化隨訪。6 年前( 2014 年 8 月) 自行捫及腹部包塊， 來我院 CT 檢查: 卵巢癌術后改變: 右側心膈角，盆腹腔多發軟 組織影伴異常強化，最大 6. 5 cm×4. 1 cm×7. 5 cm，考慮轉移。 糖類抗原 125 ( CA125 ) 192. 8 U/ml，人附睪蛋白 4( HE4) 170 pmol /L，卵巢惡性病變風險計算法( ＲOMA) 75%。經上海腫瘤 醫院會診后，于 2014 年 9 月 4 日行二次探查術: 腸系膜上見一 8 cm×6. 5 cm×4 cm 腫瘤、基底部疏松，腫瘤周圍見散在結節樣 病灶大小不等，最大 2. 0 cm×2. 5 cm，右盆腔閉孔腫塊 3. 5 cm× 3. 0 cm，右側腎臟內側散在彌散性結節。術后病理檢查: ( 腸系 膜腫瘤) 轉移性腺癌結節，結合 HE 形態及臨床病史，考慮源自 卵巢; ( 腸表面結節) 符合脂肪壞死結節。術后予以 5 次化療 ( 第 1 天紫杉醇脂質體 180 mg+第 2 天奈達鉑120 mg，靜脈滴 注) ，復查 CT: 卵巢癌術后，盆腔內見數枚軟組織密度腫塊影， 增強呈明顯強化，較大者位于髂血管走行區，1. 7 cm×2. 5 cm× 5. 0 cm。盆腔內見液性低密度影積聚。提示卵巢癌術后，盆腔 多發轉移灶，較 2014 年 8 月 27 日病灶明顯縮小。CA125( 2015 年 1 月 16 日) 108. 8 U/ml。患者拒絕后續治療，且未嚴格隨 訪。 2019 年 7 月 25 日復查 CA125908 U/ml，HE4 678. 70 pmol /L， ＲOMA 97. 53%，正電子發射計算機斷層顯像( PET-CT) 提示卵 巢癌術后，陰道殘端氟代脫氧葡萄糖( FDG) 代謝異常增高灶， 考慮復發; 右頸部 Ia 區、雙頸部Ⅱ-Ⅴ區，雙側鎖骨區、雙側腋 窩、右側內乳區、縱膈內( 2Ｒ、7 區) 、右肺門、右側心膈角、胃小 網膜囊、左側腎上腺區、脾門區、腹盆腔網膜系膜區、腹膜后降 主動脈旁、雙側髂血管旁、雙側腹股溝多發淋巴結伴 FDG 代謝 異常增高，考慮多發淋巴結轉移; 左側腹盆腔腹壁、右乳區、右 腹及右寬皮下、右側腰大肌、右側臀大肌 FDG 代謝增高灶，考 慮轉移; 肝內 FDG 代謝增高灶，傾向轉移( 見圖 1) 。遂給予 6 次化療( 第 1 天紫杉醇脂質體 180 mg+第 2 天奈達鉑 120 mg， 靜脈滴注) ，復查 CA125 108. 8 U/ml、HE4 239. 3 pmol /L、ＲOMA 73. 88%。患者因Ⅲ度骨髓抑制延長了化療間隔時間，后依從 性差未堅持治療。入院前 2 月( 2020 年 6 月) 患者因全身疼 痛，皮膚結節紅腫潰爛就診我院皮膚科，全身皮膚粟粒樣結節， 右下肢皮膚明顯( 見圖 2a) 。皮膚活檢病理提示: 皮膚轉移性 低分化腺癌( 見圖 3) 。免疫組化: MSH6( +) ，MSH2( +) ，MLH1 ( +) ，PMS2( +) ，PD-L1( CPS10) 。CA125 733. 10 U/ml。追問病 史，患者自 2019 年初發現雙下肢皮膚結節樣改變，但無紅腫滲 出，未予以重視。調取 14 年前卵巢癌手術病理組織切片( 見圖 4) ，修正診斷: 低級別漿液性腺癌( 因原白片遺失，未能再行免 疫組化染色) 。第 1 天予紫杉醇( 白蛋白結合型) 400 mg+第 2 天奈達鉑 120 mg，靜脈滴注。目前完成化療 3 次。8 月 31 日 復查 CA12 5 217 U/ml，HE4 701. 6 pmol /L，ＲOMA93. 49%。現患 者皮膚結節紅腫消退，潰爛消失( 見圖 2b) ，但全身疼痛無明顯 好轉，長期口服止痛藥物，隨訪存活至今，未發現新轉移病灶。 出院診斷: 卵巢癌術后復發維持性化學治療，高血壓，糖尿病。
2 討 論
除外黑色素瘤、白血病和淋巴瘤，女性最常見的皮膚轉移 原發腫瘤是乳腺癌。卵巢癌皮膚轉移罕見，皮膚轉移的發生率 為 1. 9% ～ 5. 1%，尤其似本例全身皮膚轉移更罕見，往往提示 著較差的預后［1］。Abbas 等［2］研究顯示皮膚轉移癌患者的存 活時間約為 4 個月，最長 18 個月［3］，而本例患者皮膚轉移至今 已有約 26 個月，實屬罕見。皮膚轉移癌臨床表現缺乏特異性， 可見多種皮疹形態，如結節、丘疹、皰疹樣、斑塊、局部硬腫、潰 瘍等［4］，極易漏診。本例初起皮膚轉移病灶僅表現為散在的斑 丘疹及小結節，患者因忽視而未及時就診。 手術后皮膚轉移多發生在切口部位，與腫瘤的侵襲性相 關，多見臍部轉移性腫瘤( Sister Joseph 結節，SJNs) ［5］，非 SJN 皮膚轉移可見多部位受累: 腹壁轉移最為多見［6］。而本例患者 初發雙下肢皮膚，后大面積乳房、胸腹部皮膚轉移是罕見的。 高級別漿液性癌與 SJNs 和手術切口復發有關［7］。本病例最初 診斷左卵巢小細胞癌，考慮病程長達 14 年，遂重新調取最初病 理切片閱片，修正診斷為低級別漿液性腺癌。 關于皮膚轉移癌發生機制，研究顯示，發生在淺表淋巴結 附近的皮膚轉移似乎是通過轉移淋巴結的腫瘤細胞的結外擴 展而發生的。腹股溝淋巴結內的腫瘤細胞可通過淋巴結包膜 向周圍淋巴結附近的皮下脂肪組織浸潤，形成腹股溝、下腹、外 生殖器的皮膚病變。但卵巢癌轉移到腋窩淋巴結的途徑尚不 清楚。本例患者盆腔淋巴結多發增大轉移，首發下肢皮膚，符 合皮膚轉移發生機制。后全身皮膚轉移，考慮病情加重發展所 致。皮膚的慢性炎癥可能改變血管生成和 ( 或) 淋巴管生 成［8］，從而影響皮膚轉移的發展。此外，肥胖、代謝綜合征、年 齡與癌癥進展有關［9］。年齡相關的免疫功能受損似乎在遠處 轉移的發展中起著關鍵作用。本例患者 66 歲，有糖尿病病史， 體質量指數( BMI) 30 kg /m2 ，具有皮膚轉移癌的高危因素。 回顧治療經過，有一些不足之處。①首次手術未行淋巴結 切除，未全面分期。②初次病理診斷考慮卵巢小細胞癌，屬于非 常罕見的高度惡性腫瘤，進展迅速、預后極差，臨床表現無特異 性，目前尚無有效治療手段，化療方案一般根據組織來源選擇， 使用卡鉑+紫杉醇方案多見。考慮年代久遠、當時病理診斷經驗 不足，目前回顧檢查 HE 染色切片，傾向考慮卵巢漿液性癌。③ 患者術后未積極遵醫囑隨診，病情復發未能及時發現，且后期化 療出現鉑耐藥征象，適當調整方案可能取得更好療效。 本例患者經化療［紫杉醇脂質體+奈達鉑; 后改為紫杉醇 ( 白蛋白結合型) +奈達鉑］病情好轉，若將來化療耐藥，還有許 多其他選擇，如外束放射治療，免疫刺激劑咪喹莫特、特別是 PD-1/PD-L1 免疫抑制劑單藥如納武單抗( Nivolumab) 、派姆單 抗( Pembrolizumab) 、阿特珠單抗( Atezolizumab) 、阿維魯單抗 ( Avelumab) 等［10］。 綜上所述，患者卵巢癌病程長達 14+ 年，皮膚轉移 26+ 月， 經化療，皮膚結節明顯顏色減退，不再滲液并且結痂。CA125顯 著下降，顯示治療顯效。根據患者病理提示，未來免疫治療不 失為一個有效選擇。我們將加強對患者的綜合管理，提高患者 依從性，進一步改善其生活質量。
參考文獻略。
來源：薛春燕,徐云,蔣國華,謝軍,閆戰濤,周來來,王慧,羅丹,高紅艷.早期卵巢癌晚期復發廣泛皮膚轉移1例[J].實用婦產科雜志,2021,37(08):639-640.
