【一般資料】
女性，31歲，農民
【主訴】
孕9月余，下腹陣發性脹痛、**流水樣液2小時余。
【現病史】
訴平素月經規律，末次月經2019-07-05，預產期：2020-04-12，停經6周左右出現輕微惡心、厭食、嗜睡、乏力、嗜酸等早孕反應。孕早期有感冒病史，無高熱經過，未服用任何藥物治療。孕期否認有毒物質、X線、CT等有害放射線接觸史，無頭暈、眼花、視物模糊、下肢抽搐等不適。孕12周建卡產檢，初診血壓為91/64mmHg，建卡時查血尿常規、腎功能、電解質、G6PD、優生五項、乙肝兩對半、血三檢、心電圖、血糖等正常。產前篩查示低危，地中海貧血篩查陰性、B超查胎兒NT1.7mm。孕22周胎兒大排畸四維B超檢查未見異常結果。孕28周行OGTT檢查：4.5-10.1-6.2mmol/L考慮“妊娠期糖尿病”，予控制飲食。孕20周自覺胎動并活躍至今，孕期無雙下肢水腫。孕34周B超復查一次提示臍帶繞頸，其他無異常。今日00：10時左右開始出現下腹脹痛，陣發性，無規律，少量**流水樣液，色淡黃，無**流血，因腹部陣痛變頻繁自覺臨產而到我院就診，急診于02時40分擬“先兆臨產”收入院。入院時一般情況：神清，精神好，有腹部陣痛，少量陰道流水樣液，無出血，胎動存。
【既往史】
既往史：既往體健，否認有“高血壓病”、“糖尿病”及“冠心病”史。否認有“肝炎”、“結核病”等傳染病史，否認有重大外傷、中毒、輸血史。否認有藥物及食物過敏史。預防接種史不詳。個人史：出生生長于原籍，未到過流行病區，居住環境可，無不良生活嗜好。月經及婚育史：月經初潮12歲，行經5天，周期2天，量中，色暗紅，無痛經，末次月經2019年07月05日，已婚，孕1產0，人流1次，愛人體健。 家族史：否認有家族遺傳病及傳染病史。
【查體】
T:37℃，P:92次/分，R:20次/分，BP:112/72mmHg。一般情況：神志清，精神好，言語清晰，對答應題，自動體位，查體配合。皮膚粘膜：皮膚粘膜無黃染，無皮疹、出血點、蜘蛛痣及肝臟，皮膚彈性好。淋巴結：全身淺表淋巴結未觸及腫大。 頭部及其器官：頭顱外觀無畸形，雙眼瞼無水腫，眼球活動正常，鞏膜無黃染，雙側瞳孔直徑等大，對光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道正常，乳突無壓痛。鼻翼無扇動，通氣暢，嗅覺無異常，鼻竇區無壓痛。口角無歪斜，口唇無紫紺，伸舌居中。雙扁桃體無腫大，無咽部充血。頸部：頸無強直，兩側對稱，無頸靜脈怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺無腫大，無結節、觸痛，未聞及血管雜音。胸部：胸廓：外形無畸形，兩側對稱。雙側胸部對稱等大，乳頭無凹陷、無皸裂，兩乳質軟，無壓痛，皮溫正常，肋間隙正常。胸壁無靜脈曲張。運動正常，局部無壓痛。肺臟：呼吸運動兩側一致，呼吸運動正常。兩側呼吸運動度相等，語顫一致，無胸膜摩擦感。叩診雙肺呈清音，聽診雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。未聞及胸膜摩擦音。心臟：心尖搏動波動范圍正常。心前區無抬舉樣搏動。未觸及震顫及心包摩擦感。叩診心濁音界無擴大。HR92次/分，未聞及早搏，心音尚有力，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。周圍血管：無毛細血管搏動、槍擊音及水沖脈，動脈無異常搏動。腹部：下腹增大隆起，腹壁未見靜脈曲張，無腸型、蠕動波。全腹無壓痛，肝脾觸診未及腫大，肝頸靜脈回流征陰性。肝腎區無叩痛。腸鳴音正常，未聞及氣過水聲及血管雜音。未做肛查。脊柱四肢:脊柱呈生理性彎曲，各椎體無壓痛及叩擊痛。肋脊角無壓痛。四肢無畸形，關節活動自如，關節無紅腫，下肢無靜脈曲張，無杵狀指、趾。橈動脈、足背動脈搏動存在。雙下肢無水腫。神經系統:四肢肌力及肌張力正常。生理反射正常、病理反射未引出。專科情況：子宮增大，宮高29cm,、腹圍91cm、單胎頭位，先露已入盆，有不規律宮縮，宮縮持續15~20秒，間歇5~15分鐘不等。胎心音132次/分，有力。骨盆外測量各徑線分別為（測量單位cm)：髂棘間徑22（23~26）-髂嵴間徑25（25~28）-骶恥外徑18（18~20）-坐骨結節間徑8.5(8.5~9.5)。陰查：宮頸管已消，質軟，居中，宮口未開，但可容受1指，胎兒頭先露，S-3，宮口可見有少量活動性流淡黃色水樣液，石蕊試紙檢測變藍，示胎膜已破，骨盆內測量大致正常。
【輔助檢查】
2020-04-05急診查快速隨機血糖：6.5mmol/L。
【初步診斷】
1.孕2產0孕39周頭位先兆臨產2.胎膜早破3.妊娠期糖尿病
【診斷依據】
1.孕9月余，下腹陣發性脹痛、陰道流水樣液2小時余入院。 2.既往月經周期正常，末次月經2019年07月05日，孕1產0，人流1次。 3.有不規律子宮收縮、有胎膜破流羊水表現，查體胎心律正常，陰查：宮頸管已經消、宮口未開，可見宮頸口有羊水流出，石蕊試紙檢流出液體時變藍色。 4.孕28周時行OGTT試驗，糖后1小時血糖值為10.1mmol/L（正常值小于10）。
【鑒別診斷】
1.先兆臨產癥狀體征明顯，無需要與他病鑒別。 2.胎膜早破應與尿失禁，陰道分泌物增多鑒別。陰道分泌物增多可發生在孕足月臨產前，但通常為較粘稠的性質，非持續性流出的狀態，陰檢可以鑒別。尿失禁，通常發生在腹腔壓力增大，向下用力等狀態下，為一過性流水的表現，陰道內液體石蕊試紙檢測通常不會變藍。
【診治經過】
1.入院后予完善相關檢查，血常規、尿常規、肝腎功能、凝血功能等無特殊，其他檢查無當前**分娩的禁忌，予陰道試產。胎心監護判斷胎兒反應、監測宮縮以及產程進展情況，并進行母乳喂養知識宣教。 2.觀察產程進展，于入院當天上午08時開始有規律宮縮，宮口開大1cm，先露S-3，于09時30分陰檢宮口開大1cm，宮頸四周緊箍，予**注射液宮頸濕敷以軟化宮頸，促進擴張；于10時30分陰檢宮口開大仍為1cm，先露S-3，宮縮過強、過頻，宮縮持續約1分鐘，間歇時間約1分30秒至2分，子宮下段有壓痛感，宮縮時產婦訴子宮下段劇痛難忍。因子宮口擴張停滯，胎頭無明顯下降，強直性子宮收縮，考慮有頭盆不稱、先兆子宮破裂可能，繼續試產可能會導致子宮破裂、胎兒窘迫等危險發生，孕婦及家人要求剖宮產。 3.予11:10在椎管內麻下行子宮下段剖宮產術。取腹部恥上橫切口入腹，見子宮下段菲薄，無明顯病理縮復環形成，取子宮下段橫切口。術中見羊水清，量約400ml，胎兒為枕左橫位，緊貼盆壁，臍帶繞頸1周。胎兒安全娩出后宮體注射縮宮素20U，子宮下段注射益母草注射液2ml，胎盤胎膜完整取出，查無異常。之后子宮下段收縮差，出血多，予卡貝縮宮素注射液1m宮體注射，米索前列醇片0.4mg子宮下段放置后子宮收縮恢復，出血減少。術中總出血量約500ml。1號可吸收線縫合子宮切口，內層連續縫合，外層褥式連續縫合。 4.術后予頭孢哌酮舒巴坦粉針劑靜滴預防感染治療，予縮宮素注射液靜滴及益母草注射液肌注促進子宮收縮，予復方氨基酸注射液、轉化糖電解質注射液、脂溶性維生素（2）粉針靜滴補足液體量及能量。并予雙乳通經活絡及其它推拿治療以促進乳汁分泌，予中藥足浴促進下肢血液循環、預防下肢靜脈血栓形成。并予術口光照治療，促進術口愈合。 5.術后第五天傷口愈合良好，無乳汁淤積，術后無發熱，惡露量正常，予出院。
【診斷結果】
1.持續性枕橫位難產，2.先兆子宮破裂，3.孕2產1孕39周剖宮產，4.24小時內入產程的胎膜早破，5.妊娠期糖尿病，6.單胎活產。
【分析總結】
1.胎膜早破發生在臨產前，可導致產婦、胎兒、新生兒的風險明顯增加。胎位異常、頭盆不稱等可使胎兒先露部不能與骨盆入口銜接，盆腔空虛而使前羊水囊所致壓力不均，是引起胎膜早破的原因之一，本病例存在枕橫位頭盆不稱。 2.子宮先兆破裂見于產程長、有梗阻性難產因素的產婦，典型狀態下可見有病理性縮復環形成、下腹部壓痛、胎心律改變以及血尿四個征象，本病例有頭盆不稱，第一產程停滯，出現強直宮縮，有子宮下段處腹部壓痛，雖然無胎心律異常改變，無血尿，術中可見子宮下段菲薄，仍診斷先兆子宮破裂。 3.OGTT試驗：空腹-糖后1小時-2小時血糖值分別是小于5.1-10.0-8.5（mmol/L），孕期檢查時糖后1小時檢測值為10.1，故診斷妊娠期糖尿病，輕癥時控制飲食即可。
病例來源：愛愛醫