側方入路行突出腰椎間盤摘除術（PETD），在局麻下操作，手術中不破壞腰椎重要骨關節韌帶結構．對腰椎穩定性無顯著影響，不需要牽拉神經根和硬脊膜囊，對椎管內神經組織無明顯騷擾，不會導致椎管內明顯的出血和粘連，具有手術創傷小、術后臥床時間短、手術費用較低和恢復較快等優點，近年來，椎間孔鏡技術取得良好的臨床效果，并得到進一步推廣，但隨著病例的增加，并發癥也隨之增多，其中神經根損傷是椎間孔鏡手術最嚴重并發癥之一，最常見的神經損傷往往發生在通過手術入路放置器械的過程中，有研究報道神經根損傷的發生率高達2%，此外，采用過高濃度的麻醉劑對神經根造成過強的完全性阻滯麻醉，也會增加神經根損傷風險。但圍手術期殘余間盤脫出并不多見。
病例報告
患者，男，65歲，因間歇性腰痛伴左下肢疼痛麻木30年余，腰扭傷后加重4d于2017年6月22日入院。查體示L4/5椎間隙左側壓、叩擊痛，并向左下肢放射，左足背前內側感覺減退，伸母肌力Ⅳ級。腰椎MRI示L4/5椎間盤輕度突出伴左側神經根受壓（圖1a）。按經皮椎間孔鏡技術要求操作行左側PETD，術中患者痛感存在，無神經根受累，摘除出椎間盤組織約12g（圖1b），術畢患者自覺滿意。穿戴腰部保護支具下手術床自行行走，即感左下肢無力，行走不穩，查體示足背伸及足趾背伸肌力0級，屈踝及屈趾肌力正常，足背內側感覺明顯減退。考慮左側L5神經損傷或麻醉藥物作用所致，回病房繼續觀察，約3h后麻醉作用退盡，神經癥狀無恢復，考慮為手術操作導致神經根損傷，給予激素、脫水、神經營養等治療。術后第5d出現第4、5趾背伸動作，肌力1~2級，第10d出現全部足趾背伸及踝背伸動作，肌力2~3級，加大患肢康復訓練力度。第12d突發右側S1神經根壓迫癥狀，疼痛程度同左下肢術前，左下肢癥狀未加重或進一步減輕。急查腰椎MRI示L4/5椎間盤輕度脫出，脫出組織位于L5椎體后方中份，偏左側（圖1c），當日在局麻下取左側L4/5椎板間隙入路，應用腰椎后路椎間盤鏡技術（MED）摘除脫出椎間盤組織，約31g（圖1d），術畢右下肢癥狀即刻緩解，左下肢明顯輕松靈活感。于2次術后第7d，左下肢完全康復出院。
討論
本例患者第一次手術后即刻出現左側L5神經根損傷癥狀，當即排除建立手術通道過程中造成的神經根損傷，以及血腫壓迫等因素，分析原因極有可能為麻醉因素及摘除椎間盤組織時傷及神經根，回病房后觀察3h，麻醉因素被排除，患肢癥狀仍無改善，“確定”摘除椎間盤時操作不當所致，即按神經根損傷給予保守治療，在治療顯效后，加強康復訓練，突發右側S1神經根受壓癥狀，MRI檢查發現椎間盤組織脫出，并游離于L5椎體后方，仍偏左側，考慮為加大康復訓練后業已脫出的椎間盤組織位移或進一步加大所致。再次摘除脫出椎間盤組織，患者雙下肢癥狀完全緩解，考慮第一次手術后出現左側L5神經根損傷癥狀，為L4/5椎間盤脫出壓迫所致，椎間盤脫出原因為椎間孔鏡手術中切斷了部分后縱韌帶，進一步松動了軟骨終板、纖維環，使其易于脫出。
經驗教訓：（1）發生神經根損傷后，排除手術入路放置器械造成的神經根損傷，以及血腫壓迫、麻醉因素時，應及時行腰椎MRI等檢查，以便找出其他可能因素，為早期正確治療提供依據；（2）巨大的椎間盤脫出內鏡下摘除，MED優于PETD。