1 臨床資料
患者女，
28 歲，頭面角化性丘疹13 年，泛發全 身8 年。13 年前無明顯誘因頭皮出現散在分布的 針頭大小毛囊性角化性丘疹，伴有油膩性結痂，逐漸
增多擴大，延及額部、耳后、口周，不痛不癢。8 年來 頸部、雙腋下、胸部、腹部、腹股溝、雙手足相繼出現 類似針頭至粟粒大小紅褐色角化性丘疹或疣狀斑
塊，伴有惡臭及輕度瘙癢。病情夏季加重，冬季可減 輕。患者曾在多家醫院治療( 具體診療不詳) ，效果
欠佳，自述從小情緒低落，自責，對周圍事物無興趣， “經常一夜未眠”，覺得“煩死了”，“活著無意思”，
“心里好難受”。父母非近親結婚，家族中無類似疾 病病史。體檢:智力正常，寡言少語，表情淡漠。系 統檢查未見明顯異常。皮膚科情況: 頭皮覆蓋油脂
樣結痂( 圖 1) ; 面部、頸部、腹部可見大量針頭至黃 豆大小角化性丘疹( 圖2 ～4) ;雙手背見扁平疣狀丘 疹( 圖 5) ; 多個指( 趾) 甲有縱行條紋及 V 形缺損 ( 圖6 ～7) 。頸部皮損組織病理示:局灶性基底細胞
層上裂隙，棘層上部表皮松解，可見谷粒和圓體細胞 ( 圖8) 。臨床心理專科檢查: 9 條目病人健康問卷 抑郁量表( Patient
Health Questionnaire 9， PHQ9)［1］ 評分為 18 分，提示中度抑郁。診斷: 毛囊角化病伴 發抑郁障礙。予維胺脂膠囊
50 mg 口服 3 次/d，維 生素 E 軟膠囊 100 mg 口服 3 次/d ，他扎羅汀乳膏 外用每晚1 次，皮損炎癥明顯處外用丁酸氫化可的 松乳膏;囑其避免日曬，保持患處清潔，減少局部摩 擦。患者暫不同意在心理門診治療抑郁障礙。預 后:經以上治療2 個月后頭面、軀干、四肢皮疹明顯消退，皮脂溢出區皮脂明顯減少，但抑郁障礙癥狀未 有改善。患者目前仍在隨訪中。
圖1 ～4 頭皮覆蓋油脂性痂皮，面部、頸部、腹部可見大量角化性丘疹
圖5 ～7 手足背見扁平疣狀丘疹，指( 趾) 甲有縱行條紋及 V 形缺損;圖8 局灶性基底細胞層上裂隙，棘層上部表皮松解，可 見谷粒和圓體細胞 ( HE ×100)
2 討論
毛囊角化病( DD) 是第一個被發現由表皮鈣穩 態異常引起的常染色體顯性遺傳性皮膚病［2］，但在 報道的病例中 40% ～ 50% 沒有家族史。本病臨床 表現為皮脂溢出部位的角化性丘疹、疣狀增生和油 膩性痂皮，甲損害具有特征性改變，表現為甲縱行條 紋及 V 形缺損; 基本病理變化以表皮棘層松解、角 化不良為特征。本病例具有特征性的 DD 皮損、甲 V 形缺損及病理改變，符合 DD 診斷。該患者無 DD 家族史，可能與部分 DD 只有輕微的癥狀而被漏診 有關。 在1999 年 DD 被證實是由位于12q23-q24. 1 的 ATP2A2 基因突變所致，其編碼內質網鈣離子-ATP 酶2( SEＲCA2)［3］。SEＲCA2 是一種鈣泵，通過水解 ATP 將細胞內鈣離子泵入內質網，從而維持細胞漿內低鈣離子濃度，在維持細胞內鈣離子信號傳導中 起重要作用。有研究表明 SEＲCA2 功能異常可阻礙 橋粒鈣黏蛋白( desmisomal cadherins， DC) 從內質網 到高爾基體的轉運， DC 減少使橋粒功能受損造成 棘細胞間松解［4］。另外， Savignac 等［2］認為內質網 中鈣離子濃度的降低激活了內質網應激反應，進而 造成角質細胞的凋亡，在 DD 中表現為角化不良、圓 體和谷粒。 目前，國外有許多文獻報道 DD 可合并一系列 的精神神經病學特征［58］ 。DD 患者可伴發精神神 經癥狀:如智力遲鈍、緩慢進行性腦病、癲癇和心境 障礙( 包括抑郁和躁狂)［5］。瑞士的一項隊列研 究［6］顯示， DD 患者伴發雙向心境障礙的風險是正 常人群的 4. 3 倍( 95% CI: 2. 6 ～ 7. 3) ，伴有精神分 裂癥的風險是正常人群的 2. 3 倍( 95% CI: 1. 1 ～ 5. 2) 。抑郁障礙是 DD 最常見的神經精神癥狀，調 查發現30%的 DD 可合并重度抑郁［7］。在國內， DD伴發神經精神癥狀的病例鮮有報道。根據國際疾病 分類第10 版( ICD10) 抑郁障礙的診斷標準及PHQ9 評分，該患者符合 DD 伴發中度抑郁障礙的診斷。 目前對于 DD 合并神經精神病學癥狀的發病機制認 為可能是 ATP2A2 基因突變的直接后果，而非患者 對皮膚疾病的一種心理反應。Gordon-Smith 等［7］對 100 例 DD 患者調查發現， 50% 患者出現過抑郁癥 狀，其中只有3 例表示抑郁發作是由 DD 的皮膚癥 狀直接引起。Dodiuk-Gad 等［8］研究發現 DD 的精神 癥狀與皮損的嚴重程度沒有顯著的聯系。以上提示 神經精神病學的癥狀不是慢性皮膚病癥狀的心理反 應。所以，有學者［7， 9］認為 DD 合并神經精神病學癥 狀可能與 ATP2A2 基因在皮膚和中樞神經系統表達 的多效性有關，除了導致 DD， SEＲCA2 功能缺陷使 中樞神經系統的鈣穩態異常而引起精神神經癥狀。 該患者抑郁癥狀出現在 DD 發病之前，經治療 后全身皮損明顯改善而抑郁癥狀未有緩解( 在微信 朋友圈頻繁發文“好煩好煩”“活著沒意思”“沒有精 力”“回憶總想哭”) ，提示該患者抑郁癥狀可能不是 對 DD 皮膚癥狀的心理反應，對于是否由于 ATP2A2 基因突變而造成該患者的抑郁癥狀尚需進一步研 究。雖然 DD 合并神經精神病學癥狀的發病機制尚 不清楚，但是目前國外的研究顯示 DD 患者面臨精 神疾病的風險顯著高于正常人群。所以，筆者建議 在接診DD患者時，必要時注意評估患者的精神癥狀。
參考文獻略。