氣管切開術是解除各種原因造成的喉阻塞、下呼吸道分泌物阻塞及輔助呼吸的重要手段，是緊急氣道處置的有效措施。患者手術疤痕、腫瘤壓迫粘連導致氣管偏移、變形以及解剖異常、強迫體位、凝血功能異常、手術不配合等屬于高危氣管切開術，術者技術水平限制或者不當處置可能會導致嚴重并發癥甚至患者死。在基層醫療單位，為了提高氣管切開術的安全性，耳鼻喉外科醫生往往尋求麻醉醫生的幫助，麻醉醫生必須精心籌劃麻醉方案。
1.一般資料
病例1：患者，女，47歲，身高155 cm，體質量58kg，車禍，腦震蕩，左側第6、右側4、5、6肋骨骨折、骨盆骨折牽引外固定6d，胸部CT提示左肺感染，呼吸科建議氣管切開以便于纖維支氣管鏡下支氣管—肺泡灌洗清理及長期呼吸管理。患者入室，鼻導管吸氧，脈搏血氧飽和度（SpO2）98%，血壓（BP）140/80mmHg，心率（HR）90次/min，淺睡能喚醒，格拉斯哥昏迷評分（GCS）10分（M5V3E2），可配合麻醉醫生主動張口，負壓吸引清理口咽分泌物，嗆咳濃痰，部分干結成顆粒狀。
開放靜脈通道，術前15min微泵注射右美托咪定120μg/h，術中維持20μg/h；手術開始前持續微泵注射瑞芬太尼200μg/h。清醒、保留自主呼吸，局部麻醉下氣管切開手術，患者能夠聽從麻醉醫生指令配合完成氣管切開，連續3次置入氣管套管組件失敗（拔出內芯無氣流），患者體動劇烈，BP升高至200/105mmHg，SpO2降至75%，暫停手術，清理氣管切開造口，局部高流量鼻導管給氧（5－10L/min），靜脈注射拉貝洛爾7mg，5min后SpO2升至96，BP130/78mmHg。
手術醫生認為置入氣管套管組件時形成假道，局部水腫，氣道走向不明確，再次置入成功難度大。麻醉醫生將ID5.5的氣管導管連接螺紋管，接近氣管切開造口，有規則二氧化碳波形出現，逐漸深入，二氧化碳波形消失，患者煩躁不適，即退出氣管導管，二氧化碳波形又規則出現。再次嘗試，將氣管導管前端折彎，使插入走向與胸壁平行，患者嗆咳，氣管內混有血污的黃膿痰涌出，氣管內吸痰清理，銜接呼吸機，同步輔助呼吸，胸廓起伏，SpO2快速升至100%，退出氣管導管，由麻醉醫生循徑順利插入氣管套管組件，拔出內芯，接螺紋管，規則二氧化碳波形顯現，快速注射模式泵注瑞芬太尼8μg，靜脈注射地佐辛2mg，縫合固定。
病例2：患者，男，57歲，身高172 cm，體質量80kg，腦溢血（右基底節出血），左顳開顱血腫清除術后12d、氣管切開術后11d，氣管切開造口出血、頸前區血腫，擬行氣管插管全身麻醉下氣管造口清創、氣管套管重置術。患者入室清醒，GCS評分12分（M6V2E4），氣管切開、氣管套管在位通暢，脫氧SpO298%，BP138/78mmHg，HR78次/min。復習病史：患者術后出現低氧血癥，緊急氣管插管，發現咽喉水腫，2次嘗試失敗，改行氣管切開。
氣管套管連接麻醉呼吸機實施全憑靜脈麻醉，靜脈注射芬太尼0.1mg、丙泊酚100mg、順苯磺酸阿曲庫銨3mg，持續微泵注射瑞芬太尼300μg/h+丙泊酚200mg/h。氣道管理方案一：嘗試將ID5.0帶氣囊的氣管導管從氣管套管內插入，阻力大，嘗試失敗，放棄。氣道管理方案二：經口視頻喉鏡氣管插管。目鏡下見會厭蒼白、水腫，“U”型弧度消失；會厭下方組織水腫，未見前庭裂、左右聲襞、勺狀軟骨等結構顯現，沒有確切的裂隙顯露，深部顯露食道入口（胃管置入）。
麻醉醫生依據臨床經驗在會厭下方發現可疑黏膜皺襞，中心聚集處有帶蒂息肉樣“血塊”向外突出，吸痰管牽引但不能吸出，不能排除是上次氣管插管損傷的黏膜，不敢強行鉗出；嘗試氣管插管（ID6.5），阻力大；替換更細氣管導管（ID5.0），拔出導引絲，左右旋轉進入，有明顯阻力突破感，插入氣管，患者嗆咳；加深麻醉，控制呼吸，拔出氣管套管，清理創面，發現組織感染、水腫導致肌層血管裸露、出血。重新置入氣管套管，縫合固定，拔出氣管導管，帶出2.0 cm×0.8 cm血塊，分析由氣管切開口出血逆行進入聲門所致。
2.病例分析
病例1：在氣管切開造口完成情況下不能置入氣管套管組件開放氣道，反復嘗試形成假道；得益于保留自主呼吸，不至于落入窒息的危險境地；在氣管切開造口假道形成后，采用二氧化碳波形引導、探查到正確的氣管入口并插入氣管導管，此時應當先插入探條，然后退出氣管導管、導入氣管導管組件，更加安全可靠。也可嘗試使用可視內窺鏡探查，目鏡進入氣管后可以顯示特征性環狀軟骨，再從尾端導入氣管導管或者氣管套管。鹽酸右美托咪定具有催眠、抗焦慮、鎮痛等作用，同時還具有喚醒功能，而且鮮見呼吸抑制的發生，是一種極佳的易喚醒的理想鎮靜劑。
術前15min微泵預注射25～30μg的右美托咪定，術中微泵注射小劑量瑞芬太尼（200μg/h），有效抑制嗆咳、煩躁、體動等，無明顯呼吸抑制。該患者車禍、腦震蕩入院后6d，GCS評分10分（M5V3E2），能夠按指令配合麻醉醫生進行各項操作，存在肺部感染，可以選擇經聲門氣管插管條件下的纖維支氣管鏡下局部炎性清理，是否一定需要進行氣管切開值得商榷。如果進行氣管切開手術，需要更加充分的術前準備：霧化吸入抗菌消炎，軟化痰液、促進排痰，減少術中排痰影響手術操作；更要預防氣管切開過程中大量痰液嗆咳進入、堵塞氣管，患者有窒息的危險。
病例2：在病例1中獲得的一般經驗，沒有經過甄別，簡單的移植到病例2中，這是臨床工作中最容易發生的錯誤。無論是五官科醫生還是麻醉醫生都執著地認為優先建立經聲門氣管插管通道是進行氣管套管組件置換最安全最可靠的臨床路徑。復習該病歷，在二次氣管插管失敗后進行的氣管切開；氣管造口感染后出血水腫，頸前血腫已形成，經聲門氣管插管的困難是可以預計到的，在氣管切開套管通暢的情況下選擇經聲門氣管插管實屬多余；而且，該例患者氣切套管至聲門間氣管內存在血凝塊，直接插管存在將血塊推入氣管的風險。
在不影響氣管造口清創及止血手術情況下，可考慮通過氣切口置入氣管導管（換管前可留置引導芯），代替經聲門氣管插管。在麻醉工作中個性化的麻醉實施方案的制定顯得尤其重要。如果麻醉路徑選擇不當，即使有熟練的技術技能（如病例2經聲門插管技術），錯誤路徑中的操作本身對患者也會造成一定程度的傷害：加重咽喉水腫，延緩上呼吸道愈合；淺麻醉下氣管插管刺激引起嗆咳，除了刺激交感神經，氣切口有再次出血的危險。在氣道管理中保留和維護原有開放氣道是麻醉實施的重中之重。