患者，男，53歲，160cm，60kg，ASAⅡ級，因“呼吸困難半年余，氣促加重”入院。患者于9個月前因全身多處火焰燒傷后出現氣管狹窄，曾行氣管切開術。3個月前在外院行頸部瘢痕松解術。患者可平臥，RR18次/分，HR85次/分，BP132/88mmHg。頭頸部、上肢、胸背部燒傷后植皮狀態，頭頸活動度良好，MallampatiⅡ級。術前胸部CT示：氣管上段狹窄，管壁不均勻增厚（圖1）。
支氣管檢查發現：聲門下4cm見氣管狹窄，范圍約2cm。術前診斷為“氣管狹窄”，擬在全身麻醉下行“正中劈開氣管節段切除術”。患者入室后連接監護儀，行右股靜脈穿刺置管。HR90次/分，BP140/90mmHg，可平臥，RR16～18次/分，鼻導管吸氧，SpO2 98%～99%。
麻醉誘導：咪達唑侖3mg、舒芬太尼20μg、丙泊酚120mg、羅庫溴銨50mg。可視喉鏡暴露下置入4.5#單腔氣管導管，通過聲門下時略有阻力，但可順利通過。支氣管鏡下，將導管前端定位于隆突上方。
麻醉維持：丙泊酚6～8mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0.2～0.4mg/h，間斷給予羅庫溴銨每次5mg。呼吸參數：VT480ml，RR13次/分，I∶E1∶1.5，氣道峰壓（Ppeak）29cmH2O。取頸部橫切口，完全暴露氣管后，暫停通氣，在氣管鏡的引導下，將氣管導管前端退至切口上緣。此時，機械通氣無法進行，考慮氣管導管脫出聲門外。于是在準備氣管切開的同時，用氣管鏡引導氣管導管進入聲門，恢復機械通氣。該過程通氣暫停4min，SpO2降至88%，HR110次/分，BP152/89mmHg。恢復機械通氣后，呼吸參數：VT400ml，RR16次/分，I∶E1∶1.5，Ppeak28cmH2O。
完成氣管游離后，再次暫停通氣。術者從腹側面剪開氣管，將5#加強型氣管導管置入切口下部氣管內，套囊注氣后經臺上導管連接麻醉機，重新開始控制通氣。呼吸參數：VT400ml，RR16次/分，I∶E1∶1.5，Ppeak32cmH2O。氣管節段切除后，先縫合氣管背側面膜部，隨后移除切口下方氣管導管，縫合氣管腹側面。隨后在氣管鏡的引導下，將原經口氣管內導管輕柔向下送入主支氣管，直至套囊通過氣管切口處固定。
整個過程注意吸引，減少血液進入氣道內。氣管縫合后，進行吻合口漏氣試驗，放置引流，最后縫線下頜牽引，使患者保持頸部屈曲位。手術時間3.5h，術中出血50ml，靜脈內共輸注復方乳酸鈉1000ml，琥珀酰明膠500ml，尿量300ml。術畢連接靜脈鎮痛泵，10min后達到拔管指征后，輕柔拔出氣管內導管，患者無明顯嗆咳。蘇醒室停留1h后轉入外科監護病房。
討論
氣管狹窄的患者除了常規術前檢查，還需進行三維CT成像、氣管鏡檢查、運動耐量，以及是否有優勢體位等評估。術前確定麻醉誘導的方式，氣管插管的型號，以及氣管導管是否需要通過狹窄段。本例患者為氣管中段狹窄，可以在狹窄上部進行喉罩通氣或者氣管導管通氣，也可在氣管切開后將導管置入切口下方氣管內通氣或者將高頻通氣管道通過導管伸入切口下方通氣。
本次手術選擇將氣管導管直接插入狹窄下端來避免誘導后可能出現的氣道閉合。本例在氣管切開后回退導管時發生了通氣困難，考慮可能是導管的套囊上端與前端的距離較遠造成的。為了防止這種情況的發生，在進行該類氣管手術時，導管的前進或后退均須在氣管鏡的引導下進行，并且可以對于導管進行改良，以減少導管套囊至尖端的距離。另外，亦可在導管后退前，通過導管置入導絲，一旦發現導管位置變動，可以通過導絲將導管及時復位，從而降低導管脫出聲門的幾率。
術中加強監測，特別是在氣管操作的過程中，注意提醒外科醫師及時吸引氣管內的血性液體。氣管剪開后，要及時固定氣管兩端，以免氣管彈性回縮。呼吸機參數要根據導管狀態及時調整，避免Ppeak過高，或是通氣不足。氣道手術的患者需要平穩度過麻醉蘇醒期。
術前加強宣教，使患者明確術后需要保持的體位和目的，術中維持適宜的鎮痛和肌松，術畢注意對患者的麻醉深度和鎮痛強度進行調整，預防性使用止吐藥和激素。避免在麻醉蘇醒的過程中頸部后仰，劇烈嗆咳，造成切口斷裂。建議早期在手術室內拔管，必要時可進行鎮靜。
該患者是在手術結束后10min在手術室內移除氣管內導管的，患者平靜可配合指令，良好的鎮痛和術前宣教在拔管期間起著重要的作用。進入PACU，麻醉科醫師要與恢復室的工作人員進行全面交班，包括患者的呼吸、鎮靜、鎮痛、體位、出血量的情況。氣管插管和氣管切開的裝置應該處于備用狀態，直至患者轉入外科監護室。高頻通氣、體外膜肺、心肺轉流也可成為氣管過度狹窄患者維持氧合的備選方案。
來源：劉繼,段若望,施宏,徐歡,呂欣.氣管節段切除端端吻合術麻醉處理一例[J].臨床麻醉學雜志,2021,37(02):222-223.