1.臨床資料
患者為22歲女性，身高150 cm，體重42kg，診斷為：（1）雙輸卵管積水；（2）原發性不孕。擬在氣管插管全麻下行腹腔鏡探查術。患者既往體健，術前體檢和常規輔助檢查均無陽性發現，近期無上呼吸道感染。
患者術前禁飲禁食8h以上，術前未使用藥物，進入手術室后常規監測生命體征并實施靜脈誘導麻醉。誘導麻醉用藥：咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，批號：20161112）2mg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，批號：1161005）15μg、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批號：16102418）4mg、異丙酚（阿斯利康制藥有限公司，批號：X16062B）80mg，等待3min順式阿曲庫銨起效后置入一次性塑料喉鏡片（河南駝人醫療器械集團有限公司，批號：1612009）后可窺見聲門后聯合和部分聲門，選取ID7.0mm氣管導管（河南駝人醫療器械集團有限公司，批號：1612009）對準聲門方向，推進導管有阻力。
考慮患者身材比較矮小，改用ID6.5mm氣管導管（河南駝人醫療器械集團有限公司，批號：1612009）并調整喉鏡置入位置顯露大部分聲門，推進導管仍然有阻力；此時懷疑患者存在氣道狹窄，立即改用可視喉鏡（浙江優億醫療器械有限公司，批號：1300393）插管，在可視喉鏡下可清楚顯示聲門，發現該患者聲門狹小、聲門裂與周圍結構分界不清，選擇置入ID5.5mm帶套囊氣管導管（河南駝人醫療器械集團有限公司，批號：1612009）后，仍然存在尖端進入聲門困難，改為ID5.0mm無套囊氣管導管（河南駝人醫療器械集團有限公司，批號：1612009）后順利置入，插管深度距門齒21 cm，聽診雙肺呼吸音清晰對稱。
設定麻醉機潮氣量為300ml，機械通氣頻率18～20次/min，機械通氣無漏氣現象，此時氣道阻力20～24 cmH2O（正常值為20～30 cmH2O）左右，呼氣末CO2分壓維持在36 cmH2O左右（正常值為30～35 cmH2O），與手術醫生協商后，考慮到手術時間較短且患者拒絕行開腹手術的意愿，繼續實施腹腔鏡手術。
氣管插管完成后靜脈給予地塞米松（天津金耀藥業有限公司，批號：1606261）10mg預防聲門水腫，靜脈給予長托寧（成都力思特制藥股份有限公司，批號：160104）1mg減少氣道分泌物，并進行持續胃腸減壓。手術采取頭低位，人工氣腹后氣道阻力波動于28～30 cmH2O，氣管導管周圍存在少量氣體泄漏，但未明顯影響患者潮氣量和血氧飽和度，術中呼氣末CO2分壓波動于37～45 cmH2O，腹腔鏡下可見胃腸輕度脹氣，但不影響手術操作，胃腸減壓引流出少量胃液。手術歷時40min，過程順利，待患者完全清醒、自主呼吸完全恢復后拔除氣管導管，隨后拔除胃管，無嘔吐、反流誤吸等異常情況。
術后追問病史，患者自述既往無咽喉部手術、外傷、化膿性炎癥等病史，偶有上呼吸道感染后輕微氣緊表現，近期無急性喉炎病史，體檢也未發現頸部巨大包塊等外部壓迫的可能。術后隨訪無惡心、嘔吐和吸入性肺炎等，患者拒絕行進一步檢查明確病因，于術后3d出院。
2.討論
臨床上導致氣道狹窄的因素分為先天性和后天性兩種原因，后天性原因包括急性炎癥導致聲門水腫、氣管手術導致的瘢痕（如：氣管切開等）、氣管內的占位病變、氣管周圍壓迫等。該患者未做進一步檢查，無法明確導致氣道狹窄的部位、原因和范圍，但在可視喉鏡下發現其聲門結構與正常人不同，因此考慮先天性氣道狹窄可能性大。對于該患者，最初在普通喉鏡下無法顯示聲門的完整結構，使用常規內徑的導管推進時阻力大、進管困難，因此懷疑患者存在氣道狹窄，如在病因不明時強行插入較粗的氣管導管，將會造成氣道的損傷，導致出血、聲帶撕裂傷，甚至占位脫落堵塞氣道等。因此，在氣管插管過程中，如果出現氣管導管推進過程有阻力時應避免暴力插管，在無法明確原因時可首先考慮更換更細的導管，該患者最終從ID7.0mm的導管依次更換到ID5.0mm號無套囊的導管，說明在臨床工作中患者的個體差異極大，臨床工作者應提高對氣道狹窄的認識和警惕。
對于該患者來說，術中最大的挑戰是氣道阻力增高而導致的通氣困難。婦科腹腔鏡手術體位為頭低足高位，加之腹腔建立氣腹后導致的膈肌上抬，使得患者氣道阻力較平臥位和非氣腹狀態明顯升高，尤其是對于肥胖患者來說，氣道阻力升高更為明顯，有的患者甚至超過了30 cmH2O。此外，根據泊肅葉定律，氣管導管半徑與氣道阻力呈四次方反比關系，當氣管導管內徑減少時將導致氣道阻力明顯升高。本病例中，患者由于氣道狹窄只能置入ID5.0mm的氣管導管，導致氣道阻力明顯升高，在體位變化為頭低足高位和建立氣腹后患者氣道阻力進一步升高。過高的氣道阻力可導致通氣困難，造成患者缺氧和CO2蓄積，長時間高壓通氣還有可能引起機械性肺損傷。因此，如果該患者預計手術時間較長（＞2h）則應考慮是否需要暫停手術，待患者清醒后完善檢查，明確病因，再次評估氣管插管和麻醉管理的風險后再確定麻醉方式和手術方式，必要時可考慮采用椎管內麻醉和選擇對氣道阻力影響小的開腹手術方式。
該患者通過對氣道的通氣情況進行評估及與手術醫生溝通后決定繼續手術，但繼續行手術存在一定的風險，主要包括以下幾個方面：（1）由于所使用的氣管導管較細，如患者氣道分泌物較多則可能導致氣管導管堵塞，增加氣道阻力和通氣困難的風險，因此，在插管成功后立即使用了長托寧減少氣道分泌物，術中也應及時處理氣道分泌物，防止堵塞導管。（2）該患者采用的是無套囊的氣管導管，當氣道阻力增高后可能出現氣管周圍漏氣的現象而導致潮氣量不足，增加缺氧的風險。同時，患者也存在氣體誤入胃內引起胃內壓增加和反流誤吸的風險，因此，對該患者進行了持續胃腸減壓。（3）雖然預計手術時間較短，但如果術中出現了未預見的情況而導致手術時間延長，術后發生機械性肺損傷的風險也明顯增加，因此，該患者的手術方案中應考慮采用較低的腹腔充氣壓和較小的頭低足高角度，并盡快完成手術，縮短高氣道阻力下的通氣時間。（4）該患者由于氣道狹窄而反復多次嘗試氣管插管，存在拔管后聲門水腫的風險，加重原有的氣道狹窄，甚至有可能導致術后氣道完全梗阻的嚴重后果。因此，該患者應在完全清醒和潮氣量完全恢復后再考慮拔管，拔管同時應做好再次插管和氣管切開的準備。
總之，對麻醉過程中出現的不可預測的氣道狹窄，應在保證充分供氧的情況下，選擇合適大小的氣管導管、避免暴力插管損傷，充分評估繼續手術的必要性和風險；術中氣道管理的要點在于：預防通氣不足和反流誤吸，縮短手術時間，減少機械性肺損傷風險；氣管導管拔除后應警惕出現氣道梗阻的風險。