由于概念火熱，現在很多療法都稱自己為免疫療法或者生物療法。其中靠譜的少，不靠譜的極多。目前對乳腺癌患者而言，真正值得關注的免疫療法主要有下面幾種，因為這三類免疫療法都已經各自在乳腺癌中顯示了一定的臨床療效：
1. 抗體靶向藥物
在乳腺癌里，主要就是針對HER2 陽性亞型的大分子靶向藥物，比如赫賽汀等。這些藥物雖然叫靶向藥物，但是起效的原理卻和免疫系統密切相關，準確地說，應該叫靶向免疫藥物。赫賽汀是針對癌細胞表面HER2 蛋白的抗體，能夠緊密地結合癌細胞上。由于一個癌細胞表面有無數的HER2 蛋白，因此會結合很多的赫賽汀。從遠處看，赫賽汀就像一層衣服一樣，蓋在了癌細胞上。
正常細胞表面是不會出現這么多抗體的，所以這種“穿衣服”的細胞顯然很不正常。當免疫細胞（自然殺傷細胞、巨噬細胞等）經過的時候，很快就能識別這種穿著奇怪的細胞，并且干掉它。通過特異的抗體識別，來誘導免疫細胞殺傷特定的癌細胞，這個現象為“抗體依賴的細胞介導的細胞毒性作用”（antibodydependentcell-mediated cytotoxicity，ADCC）。除了治療乳腺癌的赫賽汀，還有治療淋巴瘤的利妥昔單抗（美羅華），以及最近剛在歐美上市的治療多發性骨髓瘤的新藥daratumumab，等等。
2.PD-1/PD-L1 抑制劑
現在大家說“免疫療法”，一般就是指的這類藥物。它們也被稱為“免疫檢驗點抑制劑”。“免疫檢驗點”不太好理解，大家可以簡單地理解成一個免疫反應的關卡，免疫檢驗點是人體自然存在的控制免疫反應的重要臨界點，同時有很多激活和抑制的力量在這里進行較量，如果最終激活力量占了上風，免疫系統就被激活，開始清除細胞或病原體；如果抑制力量占了上風，免疫反應就不會被激發。
為什么免疫系統要設立免疫檢驗點呢？因為凡事都需要“陰陽平衡”。
生物體的所有系統都是一個通過復雜正反饋和負反饋形成的平衡。正是由于免疫檢驗點的存在，才保證了免疫系統處在理想狀態。如果免疫系統太弱，則容易被感染，容易出現癌細胞，但過猶不及，如果免疫系統被過度激活，就會開始攻擊自身正常細胞，產生災難性后果。比如紅斑狼瘡，就是免疫系統被過度激活的產物。
PD-1/PD-L1 是一條重要的免疫細胞的信號通路，因此深受癌細胞的喜愛。癌細胞顯然不愿意被清除，因此想盡各種手段來躲避免疫系統的攻擊，其中一個常用辦法就是激活PD-1/PD-L1 信號通路。當PD-1/PD-L1 信號被激活后，免疫系統就收到信號。這種調控PD-1/PD-L1 的能力很多正常細胞都有，并不是癌細胞特有的功能。
PD-1/PD-L1 抑制劑，比如著名的O 藥（Opdivo，歐狄沃）、K 藥（Keytruda，可瑞達），作用就是解除PD-1/PD-L1對免疫系統的抑制。所謂負負得正，通過抑制一個抑制免疫系統的機制，O 藥和K 藥這類藥物就能重新激活免疫系統，從而對癌細胞進行攻擊。
乳腺癌也是試驗的一個熱點。在各種乳腺癌亞型中，三陰性是目前治療效果最差、最需要新藥的。因此免疫療法最大的試驗田就是在這類患者中。幾乎所有的免疫檢驗點抑制劑都在三陰性乳腺癌中進行過，或者正在進行臨床試驗。
那這類免疫療法在乳腺癌中的效果如何呢？一句話概況：有效果，但單藥只是差強人意。比如默沙東的PD-1 抑制劑K 藥，曾經進行過代號為KEYNOTE-086 的一個二期臨床試驗，專門測試它在三陰乳腺癌中的效果。如果用于初治患者的一線治療，整體緩解率（腫瘤明顯縮小患者比例）為23％，其中完全緩解率（腫瘤檢測不到的患者比例）為4％。這看著還可以。但問題是，如果用于接受過多線化療的患者，效果就很差了，整體緩解率僅為4.7％，完全緩解率為0.6％。
無獨有偶，在另一個免疫藥物，羅氏的PD-L1 抑制劑Atezolizumab（阿特珠單抗，商品名：Tecentriq），在臨床試驗中也展現了類似的情況。當用于初診患者（PD-L1 陽性）的時候，整體緩解率為26％，但用于接受過多線治療患者時，整體緩解率低于10%。這些數據再次提醒了一點，那就是好藥留到最后用不一定是最好的選擇。從數據來看，無論靶向藥，還是免疫藥，似乎都是如此。理論上講，由于免疫藥物起效需要健康的免疫系統，因此趁患者治療期短，身體狀態好，尤其是免疫系統狀態好點兒的時候，早一點開始使用，或許能達到更好的療效。
單藥效果不理想，咋辦呢？聯合用藥！
這是最新的一大趨勢。很多數據都顯示，當免疫療法結合化療或放療，可能產生協同效應，增加效果。比如，在K 藥聯合化療藥艾日布林的早期研究中，整體緩解率為33.3%，這里面有初治患者，也有經過很多線治療的患者。從這個數據看，確實比單藥更好。未來的重點，一方面是尋求更好的組合療法，另一方面是找到能預測對單藥響應患者的標記物。畢竟，能不用化療就實現緩解是最好不過的了。
3. 腫瘤浸潤淋巴細胞（tumor infiltratinglymphocyte, TIL）療法
TIL 療法的原理并不復雜，基本就三步：
1. 取出患者的腫瘤組織，從中提取免疫細胞，主要是T 細胞。
2. 在體外篩選能識別癌細胞的T 細胞，并且大量擴增到幾百億甚至上千億個細胞。
3. 把擴增好的細胞輸回患者體內，讓它們去和癌細胞PK。
說起來簡單，但這是一個技術性要求很高的工作，尤其是第一步和第二步，全球沒有幾個地方能順利完成。美國國家癌癥研究所（NCI）的史蒂文·羅森伯格（Steven Rosenberg）博士是這種技術的先行者和領軍人物。
為什么要從患者腫瘤組織里面提取免疫細胞？血液里面不是到處都是免疫細胞嗎？
因為不同地方的免疫細胞，識別腫瘤的能力迥異。身體內免疫細胞是有明確分工，有的識別病毒，有的識別細菌，有的識別腫瘤。血液里面分離的免疫細胞，絕大多數都是針對細菌、病毒這些壞蛋的，能識別腫瘤細胞的比例極低，不到0.5%。而腫瘤組織里分離出的免疫細胞，據估計有60% 以上能識別腫瘤。
這項技術并不新，從20 世紀80 年代就已經用在患者身上，主要治療黑色素瘤，有效率達到50% 以上，一些晚期患者能被“臨床治愈”。乳腺癌里也有成功的例子，比如2018 年頂尖的《自然·醫學》雜志上就發表了一個案例。現年52 歲的工程師朱迪·珀金斯 (Judy Perkins)，2003 年曾因乳腺癌做過乳房切除手術，后來2015年又復發了，并且轉移擴散到了肝臟。朱迪選擇參與TIL 臨床試驗。通過復雜的分子生物學和細胞生物學試驗，科學家找到并提取出了患者體內針對癌細胞的免疫細胞，并且對這些免疫細胞進行了大量擴增。為了增加療效，科學家加入了另外兩個能增加抗癌免疫力的藥物：白介素2（IL2）和PD-1 抑制劑Keytruda。果奇跡發生了！朱迪體內的癌細胞被完全消除，截至論文發表，效果已經維持了近兩年！
TIL 療法，給一些絕望的晚期患者帶來了新希望，但它很長時間都處在試驗階段，一直沒有辦法推廣。除了技術難度很大，還有個問題就是TIL 療法有效率比較低。這種治療方法并不適用于多數患者。除了黑色素瘤等少見的腫瘤類型，TIL 療法在參與試驗的人里面只有15%左右的有效率，該療法是個性療法，操作復雜，價格很昂貴，因此實在很難上市推廣。
未來，我們希望能找到預測TIL 療法效果的生物標記物，同時也需要大力嘗試組合療法，來提高它起效的比例。總之，各種免疫療法都在快速推進，也慢慢開始給以前治療效果不太好的乳腺癌患者帶來新的希望。大家有理由保持樂觀，保持希望，因為永遠不知道下一次突破什么時候就來了！