成人Still病（AOSD）是一種罕見的全身性炎癥性疾病，其特征是發熱、白細胞增多、關節痛和皮疹。AOSD的典型皮疹是鮭魚粉色，輕度瘙癢，在發熱時明顯。皮疹活檢的組織病理學顯示真皮周圍淋巴細胞浸潤和中性粒細胞浸潤。除了典型的皮疹外，還報道了AOSD不同類型的皮膚表現，如持續性疹樣皮膚病、鱗狀苔癬樣丘疹和持續紅斑伴劇烈瘙癢等。這些非典型的表現被稱為持續性瘙癢性斑丘疹（PPE）。本文報告2例伴有PPE的AOSD患者，并探討了PPE在診斷AOSD和預測疾病預后中的重要性。
病例1
一名75歲女性因高燒 39°C、膝蓋腫脹、喉嚨痛、皮疹持續1個月而入院治療，入院前曾口服氨芐青霉素，每天2000mg，連續10天，治療無效。入院前3周，胸部出現暗紅色斑塊，伴嚴重瘙癢，且體溫正常時，暗紅色斑塊也會持續存在（圖1a）。入院時患者頸部淋巴結腫大。
實驗室檢查：白細胞增多，中性粒細胞增多，貧血，Hb 6.3 g / dl，血小板減少10.0×10 4/μl，肝酶升高，高鐵血癥和血清可溶性白細胞介素-2（IL-2）受體升高。抗核抗體和類風濕因子均為陰性。皮疹活檢的組織病理學顯示：局灶性角化過度，真皮嵴扁平化和表皮散在的角化不良細胞（圖1b，c）。在真皮血管周圍觀察到周圍淋巴細胞浸潤和核碎片（圖1d）。
根據患者臨床表現、實驗室和組織活檢結果，患者被診斷為成人Still病（AOSD）。
最初給予患者潑尼松龍治療，1mg/kg/d，持續10天。然而，在治療過程中出現了血細胞吞噬、彌散性血管內凝血和間質性肺炎。然后予以血漿置換術7次，聯用環孢菌素2mg / kg /d和白細胞介素-6受體拮抗劑托珠單抗8mg / kg /d治療，患者病情得到緩解。
圖1 臨床表現及組織病理學觀察。（a）胸部呈暗紅色至紫紅色斑塊。（b）皮膚活檢標本顯示真皮角化過度，真皮嵴扁平化和血管周圍浸潤。（c）表皮中的角化不良細胞。（d）血管周圍浸潤和真皮中的核碎片。
病例2
患者，女性，77歲，主因高燒、皮疹伴劇烈瘙癢持續1周而急診收入院。患者在養老院接受了靜脈注射頭孢吡肟5天，癥狀未能緩解。入院時，體溫為38.5°C，無關節炎。在胸部、腹部、背部和腹股溝區域可見呈現線性結構的水腫性紅斑（圖1a，b）。體溫正常時，紅斑仍然存在。
實驗室檢查結果顯示白細胞伴中性粒細胞增多（WBC 11,400 /μl，中性粒細胞10,602 /μl），貧血Hb 9.5 g / dl，血小板減少3.7×10 4/μl，肝酶升高，hyperferritinaemia（43,465.7 ng / ml）和血清可溶性IL-2受體增加。抗核抗體和類風濕因子均為陰性。紅細胞沉降率（ESR）增加。抗核抗體、抗Jo-1抗體和類風濕因子均為陰性。皮疹活組織檢查樣本的組織病理學檢查顯示，脊柱扁平（圖1c）和表皮中分散的角化不良細胞（圖1d）。在淺表真皮血管周圍可見淋巴細胞，中性粒細胞，組織細胞和核碎片（圖1e）。
依據診斷標準，患者被診斷為AOSD。給予患者潑尼松龍治療，1mg / kg /d，持續10天。然而，由于血細胞吞噬，彌漫性血管內凝血和肝酶升高持續存在，故加用環孢菌素并聯合7次血漿去除術，且潑尼松龍的劑量減少至0.3mg / kg /d。患者癥狀得到緩解，但由于伴隨間質性肺炎，患者在入院后7個月死亡。
圖2.臨床表現和組織病理學。（a）胸部和下腹部持續存在水腫性紅斑。（b）背部呈線性結構的持久性水腫性紅斑。（c）皮膚活檢標本顯示真皮中的脊柱和血管周圍浸潤扁平。（d）表皮中的Dyskeratotic細胞。（e）由中性粒細胞、組織細胞、淋巴細胞和核碎片組成的血管周圍浸潤。
討論
已報道AOSD的兩種皮膚癥狀：典型的鮭魚粉紅色皮疹和其他非典型皮疹。典型的皮疹僅在體溫升高時出現，并且通常不伴瘙癢。另一方面，在AOSD的早期階段出現非典型皮疹，其出現與體溫無關。
Lübbe等人在首次報道了AOSD患者的非典型皮疹。在1999年。他們描述了瘙癢性皮疹，其由水腫性紅斑或各種顏色的鱗狀丘疹組成，有時具有線性構型。皮疹在臨床上可能類似于色素性瘙癢癥。據報道，非典型皮疹的組織病理學特征性表現為角化不良，主要表現在表皮的上層，皮膚稀疏表面皮膚浸潤，通常含有中性粒細胞，但沒有血管炎和中性粒細胞表皮和附件上皮細胞增生。此外Lübbe等人將這些皮疹描述為持續性瘙癢性斑丘疹，并提出當臨床表現尚未達到山口的標準時，PPE對于AOSD的診斷特別有幫助。Ohashi等還報道PPE可能是AOSD的初步表現。因此，PPE在病理學上是不同的，并且可能是足以證明AOSD診斷的特定表現。
檢索1980-2014年間發表的關于AOSD患者的文獻，以獲得持續性非典型皮疹的病例報告或基于人群的研究。結果顯示，74例患者中63例（85%）為女性。年齡16～82歲。皮疹的顏色由紅斑變為褐色。組織病理學上，許多病例顯示表皮角化不良角質形成細胞和非特異性血管周圍炎性浸潤，通常伴有淋巴細胞和中性粒細胞。在大多數情況下，使用全身強的松龍或靜脈注射甲基強的松龍治療皮疹。然而，有些病例需要更有效的全身治療，如羥基氯喹、環孢素、甲氨蝶呤、阿那白滯或妥西單抗。本文中的2個病例也有以上所說的病理組織學發現。有力地提示了我們的患者患有AOSD的PPE。也有人提出，患有PPE并伴有嚴重全身炎癥的AOSD患者對系統性皮質類固醇治療具有耐藥性。事實上，許多患有PPE的AOSD病例需要額外高劑量的強的松龍和/或其他免疫抑制劑。我們的2例還需要甲基強的松龍脈沖治療，免疫抑制劑，生物制劑和血漿置換。值得注意的是，由于吞噬細胞增多、彌漫性血管內凝血或多器官衰竭，AOSD可能是復雜和威脅生命的，而PPE可能是這些并發癥的征兆。