病歷資料：
患者男，38歲，因頭暈、乏力伴雙手指端麻木6天入院。8年前因口渴、多飲、多尿、多食，3個月體重下降15Kg，在當地醫院查靜脈空腹血糖15mmol/L，診斷為糖尿病">2型糖尿病，給予二甲雙胍0.5g 3/日、格列美脲 5mg 1/日、阿卡波糖 50mg 3/日治療。平素未控制飲食及監測血糖。其哥哥有糖尿病。入院查：體重86kg，BMI 26.3kg/m2。空腹血糖18.05mmol/L，餐后2h血糖14~20mmol/L，HbA1C11.5%，TC 6.8mmol/L，TG 2.8mmol/L，LDL-C 4.5mmol/L，尿糖3+，B超示脂肪肝。診斷：2型糖尿病，糖尿病神經病變。給予地特胰島素16u睡前皮下注射+二甲雙胍0.5g tid+阿卡波糖50mg tid。逐漸增加地特胰島素用量到26u qd，空腹及餐后血糖均未達標。
核心討論問題：
1.在治療過程中，逐漸增加長效胰島素的劑量，血糖開始下降，但仍未達標，請問是否可以繼續增加劑量，使血糖達標，長效胰島素最大使用劑量有無上限？
2.該患者可否在目前的方案上增加磺脲類藥物，如格列美脲，需要注意什么？
專家在線點評概述：
1.該患者比較胖、脂肪肝，肝臟胰島素抵抗會比較重，所需的胰島素劑量會比體型瘦者多。一般基礎胰島素（地特胰島素）的上限可以用到0.4~0.5U/kg/d，該患者86kg，按0.4U/kg/d來算可用到34U/d左右，目前26U的劑量還有上調空間。同時患者餐后血糖高，即使空腹血糖從8mmol/L降到6mmol/L，從目前餐后血糖為13mmol/L的水平來看，下降2mmol/L，餐后血糖依然不能達標，因此需教育患者飲食要嚴格控制，減輕體重。如果仍控制不理想，則需增加二甲雙胍劑量到2.0g/d。
2.磺脲類不是基礎胰島素聯合的禁忌，當患者需要兩針及以上的注射時，則需要停用磺脲類藥物。如果患者年紀輕，病程短，內生胰島功能還可以，那么基礎胰島素+雙胍的基礎上聯合磺脲比聯合糖苷酶抑制劑的降糖效力會更強。如果患者年齡大，經濟基礎好，擔心低血糖風險，可以用基礎胰島素+雙胍+糖苷酶抑制劑，其中阿卡波糖需要用到100mg（tid）；如果患者年齡較年輕，病程＜10年，內生胰島功能尚可也可采用基礎胰島素+雙胍+磺脲類，尤其是聯合低血糖風險較低的磺脲類；如果經濟條件允許，也可以采用基礎胰島素+雙胍+瑞格列奈的方案，對于餐后血糖控制較好。