淺談Myosure宮腔鏡組織切除系統在治療絕經后宮腔內病變的應用
絕經后宮腔內占位病變的傳統治療方式為宮腔 鏡電切術，但因絕經后宮頸萎縮，擴張宮頸困難，可 能出現手術失敗。絕經后患者合并高血壓、糖尿病 等內科疾病較多，術者需盡量縮短手術時間，減少手 術風險。因此，我們嘗試將近年來國內引入的 Myosure 宮腔鏡組織切除系統( 簡稱 Myosure 宮腔鏡旋 切術) 應用于絕經后宮腔內病變的治療，并觀察手 術安全性及療效。
1 資料與方法
1．1 資料來源 收集 2016 年 1 月至 2019 年 11 月在廣東省 婦幼保健院因宮腔病變行 Myosure 宮腔鏡旋切術的絕經后 患者 31 例。患者年齡 49～ 67 歲，平均 58．1 歲，足月產次 1 ～ 6 次，絕經時長 11～ 276 個月，平均 87．5 月。21 例合并內科 疾病，其中高血壓 9 例，糖尿病 6 例。首診癥狀: 16 例表現為 絕經后陰道流血，3 例表現為陰道異常分泌物，5 例為體檢發 現子宮內膜增厚，7 例為體檢發現宮腔內異常回聲。病程最 短 3 天，最長 5 年，17 例( 54．8%) 患者病程為 1 月以下。16 例術前行宮腔鏡檢查，2 例外院宮腔鏡檢查失敗，余 13 例未 行宮腔鏡檢查。
1．2 手術方法 宮頸預處理: 若陰道萎縮，黏膜菲薄，宮頸 萎縮展平，則口服戊酸雌二醇( 2mg，1 次/d) 1 周，其余患者 選用口服米非司酮( 50mg，1 次/d) 1～ 2 天。宮腔鏡旋切術使 用宮腔鏡旋切系統( MyoSure，美國 Hologic 公司產) 切除宮腔 內病灶，其宮腔鏡外徑為 6．25mm，旋切裝置型號為 Classic 或 Lite，宮腔膨宮液使用生理鹽水，膨 宮 壓 力 為 100 ～ 130mmHg，膨宮液體流速 400 ～ 500ml /min，抽吸負壓 300 ～ 400mmHg。
1．3 觀察指標 記錄組織物切除情況、手術時間、膨宮液用 量、膨宮液出入量差、手術并發癥、術后隨訪情況。手術時間 是從鋪巾、裝好器械后陰道內置入陰道窺器時開始計時，直 至組織物切除完畢，取出宮腔器械時結束。液體流失量為膨 宮液使用量減去所有收集的流出量。手術并發癥包括術中 迷走神經反射性心率減慢( 心率低于 60 次/min) 、宮頸裂傷、 子宮穿孔、水中毒( TUＲP 綜合征) 、術后出血、術后感染等， 電話及門診隨訪患者術后癥狀及復發情況。
2 結 果
2．1 手術情況 31 例患者均順利完成手術，其中 20 例采用住院手術，11 例采用日間手術( 我院自 2019 年 6 月開始開展宮腔鏡日間手術) 。30 例采用 靜脈全麻，平均手術時間 28．3min，1 例因同時行腹 腔鏡手術，采用氣管插管全麻，手術時間 90min。術 中平均出血 6．1ml。病變位置: 25 例位于宮腔，1 例 位于宮頸，5 例位于宮頸合并宮腔，最大病變徑線平 均 2． 1cm。術中膨宮液入量 300 ～ 12550ml，平 均 531 ml，中位數 1580ml; 膨宮液出入量差 10～330ml，平均( 108±81) ml。圍手術期出現 1 例術 中出血，1 例術后出血( 詳見后述) ，未出現迷走神經 反射性心率減慢、宮頸裂傷、子宮穿孔及水中毒。僅 1 例術后使用口服止痛藥。 術后平均住院時間( 30．9±15．4) h，中位住院時 間為 21h。術后病理結果: 子宮內膜息肉 18 例，子 宮平滑肌瘤 8 例，子宮息肉樣腺肌瘤 1 例，子宮肌瘤 合并內膜息肉 1 例，以上 28 例術后定期隨訪，未特 殊補充治療; 另有子宮內膜單純性增生 1 例( 口服 孕激素) ，子宮內膜復雜性增生 1 例( 放置曼月樂 環) ，子宮腺肉瘤 1 例( 進一步手術，詳見后述) 。
2．2 特殊病例 例 1 為 63 歲女性，術中見宮腔后 壁扁平，囊性贅生物大小約 2．0cm×1．5cm，贅生物凸 出宮腔約 3mm。旋切過程順利，術畢宮腔后壁創面 活動性出血，予宮腔放置球囊( Foley 導尿管，球囊內 注入生理鹽水 4ml) ，壓迫成功，24h 拔出后少許陰 道血性分泌物，隨訪術后未再出現多量陰道流血。 例 2 為 57 歲女性，術中見宮腔多發囊性贅生物，宮 頸管贅生物約 1．5cm×1．0cm，均予旋切。術后 2h 出 現陰道流血多，婦檢陰道內血塊填塞，約 200ml，宮 頸口活動性滲血。予宮腔內球囊壓迫無效，考慮為 宮頸管贅生物創面出血，宮腔下段及宮頸管內放置 球囊( Foley 導尿管，球囊內注入生理鹽水 6ml) ，壓 迫成功，24h 拔出后少許陰道血性分泌物，隨訪術后 未再出現多量陰道流血。例 3 為 59 歲女性，因“體 檢發現子宮內膜增厚 1 年余”就診，宮腔鏡檢查提 示宮腔后壁橢圓形贅生物 1．5cm×2．0cm，質韌，表面 光滑，可見樹枝狀血管走形。擬診“黏膜下子宮肌 瘤”行 Myosure 宮腔鏡旋切術，病理提示子宮腺肉 瘤。遂行腹腔鏡下內膜癌分期術，術畢剖視子宮未 見明顯宮腔腫物。病理提示腹腔沖洗液未見癌細 胞，子宮腔內未見腫瘤細胞殘留，淋巴結均未見轉 移。 2．3 隨訪情況 7 例失訪，其余 24 例平均隨訪時間 17．8 個月，暫未發現復發等。1 例術后陰道少許出 血持續 20 天左右，1 例術后 1 周突然陰道流血 2h 如月經量，此后自行停止。
3 討 論
3．1 宮腔鏡旋切術應用在絕經后女性中的可行性 絕經后宮腔占位者，無論是否伴有陰道出血，病變 主要以子宮內膜息肉( 53．33% ～ 74．36%) 、黏膜下肌 瘤( 10．0% ～ 15．39%) 為主［1］，宮腔鏡電切手術是處 理此類病變的金標準手術。近年來，宮腔鏡旋切手 術逐漸興起，它利用切割系統的切割窗進行直視下 機械性旋切，同時將組織碎片吸出，保持視野清晰且 不需反復進入宮腔［2－4］，主要適用于宮腔內病變如 子宮內膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、胚物殘留等。Meta 分析顯示，宮腔旋切術可縮短手術時間、減少子宮穿 孔及 TUＲP 綜合征的發生［5］。現有宮腔鏡旋切系統 包括 Myosure、IBS 和 Truclear ，其中 Myosure 在 國內應用相對較多，已引入型號為 Classic 和 Lite。 絕經后宮腔鏡手術主要困難是宮頸萎縮，質地 硬，宮頸鉗無法鉗夾; 部分患者合并陰道上段萎縮， 導致窺陰器無法放入，因此宮頸預準備及擴張是手 術難點。臨床經驗顯示，絕經后宮頸即使經過預處 理，一般也僅能順利通過 5．5-6 號擴條［6］。目前常 用的宮腔鏡電切系統外鞘多數為 8．5 ～ 10mm，術中 需擴 張 宮 頸 至 10-11 號 擴 條 能 放 入，而 Myosure ( Classic 和 Lite 型號) 的宮腔鏡外鞘直徑為6．25mm， 經宮頸預處理后，多數患者僅需輕微擴宮，就能順利 進入宮腔，極大程度減少了宮頸擴張的時間，以及擴 張宮頸引起的迷走神經興奮，心率減慢，保障手術順 利進行。本研究中所有病例，包括 2 例外院宮腔鏡 檢查失敗患者，經宮頸預處理后，均順利完成 Myosure 旋切術。此外，術者可在直視下，利用 3mm 的 Myosure 旋切裝置擴張宮頸內口及引導宮腔鏡鏡頭 的置入，尤其是對于宮頸狹窄，以及宮體和宮頸長軸 呈折角的疑難手術患者( 如剖宮產后子宮下段懸吊 時) 更加適用。Ｒosenblatt 等［7］使用 Myosure 旋切器 對絕經后女性進行宮腔鏡下內膜組織取樣，手術安 全且快捷。Salari 等［8］報道，將 Myosure 旋切系統用 于宮頸狹窄的患者，減少子宮穿孔和竇道形成風險， 凸顯了 Myosure 旋切系統的優勢。
3．2 宮腔鏡下旋切手術的有效性 本研究中 31 例 Myosure 旋切術均順利完全切除病變，未出現組織殘 留，術后平均隨訪 17．8 月，未見復發。有學者擔憂 由于旋切刀頭為 0°，可能對于特殊部位如宮角以及 宮底部位的組織切除困難。但 Smith 等［9］報道 121 例宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術，旋切組組織殘留 的發生率低于傳統電切組( 2% vs 17%) ，旋切組殘 留是因為視野暴露不清，而電切組原因還包括視野 盲區和患者不適。Myosure 旋切術中同時將組織碎 片吸出，不需要鏡體反復進出宮腔，因此能減少手術 時間。余凡等［10］報道旋切組切除 0 /1 型黏膜下子 宮肌瘤的平均手術時間為 23min，明顯低于宮腔鏡 電切手術組的 34．6min。本研究中平均手術時間僅 為 28．33min。手術時間延長與 TUＲP 綜合征發生率增高相關［11］，而絕經后患者多合并慢性內科疾病， 因此減少手術時間，減少 TUＲP 綜合征發生顯得尤 為重要。 Myosure 宮腔旋切術由于手術疼痛輕微，術后恢 復快，在國外多在門診或者日間手術中心完成。英 國的一項研究報道在門診進行局麻下 Myosure 宮腔 旋切術，手術成功率為 94．8%，僅 7．3%患者認為手 術疼痛嚴重，99%( 123 /124) 愿意再次接受或推薦朋 友接受此手術［12］。近年來，我國日間手術逐漸興 起，宮腔鏡術后疼痛輕，恢復快，尤其適合日間手術， 可節約醫療資源，加快患者康復［13］。本研究中共有 11 例患者接受日間手術，術后恢復良好。絕經后患 者雖然內科合并癥較多，但通過充分的術前評估和 準備，同樣可達到安全診療。此外，對于術前超聲僅 提示子宮內膜增厚的絕經后患者，進行日間手術，可 達到即診即治( See and treat) ，減少患者就診次數和 反復手術風險。
3．3 宮腔鏡下旋切手術的并發癥 本研究中未出 現迷走神經反射性心率減慢、宮頸裂傷、子宮穿孔及 水中毒等，但有 1 例術中出血、1 例術后出血。宮腔 鏡旋切術是機械性切割，無宮腔鏡電切手術中電極 的止血功能，因此可能存在術中及術后短期內創面 出血。回顧本文中 2 例出血病例，例 1 主要是由于 宮腔贅生物扁平，且絕經后子宮內膜萎縮，切割深度 控制不好時，易切割至淺肌層，且絕經后子宮肌層收 縮能力差，創面出血難以自止。提示對于絕經后宮 腔贅生物進行旋切時，術者需控制好切割深度。例 2 是宮頸管贅生物切割創面出血，頸管贅生物由于 膨宮困難，空間小，一直是宮腔鏡電切中的難點。 Myosure 宮腔鏡旋切術由于鏡頭較細，且不需反復進 出，處理宮頸贅生物相對容易。但術后同樣面臨宮 頸無收縮能力，創面容易出血。本研究中采用球囊 壓迫止血均簡單，快捷，有效。 本研究中有 1 例誤診的子宮腺肉瘤。子宮腺肉 瘤是罕見的女性生殖道惡性腫瘤，以絕經后婦女多 見，缺乏特異的臨床癥狀，早期診斷困難［14］。既往 對于子宮內膜惡性病變行宮腔鏡檢查是否增加腫瘤 細胞擴散轉移等風險一直存在爭議，關于宮腔旋切 手術是否會增加風險尚無報道。本例術中檢查盆腹 腔沖洗液未見腫瘤細胞，子宮切除標本亦未見腫瘤 細胞殘留，但目前術后僅 3 個月，需要更長時間隨訪 預后情況。 本研究是國內外首次對絕經后女性宮腔病變進 行 Myosure 宮腔旋切手術的臨床研究，結果顯示絕 經后女性行 Myosure 宮腔旋切手術是可行、有效的， 但需注意術中術后出血風險，對今后臨床診療有一 定的參考意義。但由于本研究例數少，僅是觀察性 研究，未將其與宮腔鏡電切手術進行比較，需進一步 臨床研究以闡明。
參考文獻略。