常常有人問我，在淋巴瘤診斷中如何選擇抗體？選擇多了會造成浪費，增加患者經濟負擔，甚至引發糾紛；選擇少了不能滿足診斷需要。這確實是一個很實際的問題，
也很難有一個統一和固定的標準。因為每個病例都不同，每個醫生的形態學診斷和鑒別診斷水平也不一樣，對抗體數量和種類需求也就有差異。一般來講，對抗體的
選擇是建立在對形態初步判斷基礎上的。選擇的抗體是為證實形態學的判斷或輔助形態學進行鑒別診斷。對形態判斷越準確對抗體選擇也就越準確。病理醫生一方面
要提高自身的形態學診斷水平，另一方面要熟悉相關抗體的特異性和敏感性。這樣才能準確有效的選擇好抗體。下面談一談我個人在淋巴瘤診斷過程中選擇抗體的體會。
1、經典霍奇金淋巴瘤（CHL）：
如果懷疑是CHL，一般要選擇：CD3、CD20、CD30、CD15、PAX-5、LCA。HRS細胞是CHL的瘤
細胞，它們表達CD30（97％）、CD15(約80％)、PAX-5(約95%)、CD20(約20％)。基本不表達CD3和LCA。CHL的背景細胞
中，T細胞比B細胞多，并且T細胞是圍繞HRS細胞，而B細胞遠離HRS細胞。這樣CD3和CD20也有助于診斷。PAX-5和LCA主要有助于鑒別間變
性大細胞淋巴瘤，后者PAX-5陰性、LCA陽性。
2、結節性淋巴細胞為主霍奇金淋巴瘤（NLPHL）：
如果懷疑NLPHL，一般選擇CD3、CD20、CD21、CD30、CD15、LCA、EMA、
BCL-6、CD57。NLPHL中CD21能清楚地顯示樹狀突細胞網（FDC網），常常是大網。瘤細胞不表達CD30和CD15，但總是表達CD20、
LCA和BCL-6，也常表達EMA。背景中CD57陽性T細胞增多，有些病例中可見CD57陽性細胞圍繞瘤細胞形成花環狀。CD20陽性的瘤細胞周圍沒
有B細胞，CD3陽性細胞常常圍繞“爆米花”細胞。
3、淋巴母細胞淋巴瘤（LB）:
如果懷疑LB，無論是T還是B淋巴母細胞淋巴瘤，應選擇PAX-5、CD7、TdT、CD34、Ki-67。由于母細胞
很幼稚，很少表達CD3或CD20，因此，應選用能在幼稚細胞中表達的CD7和PAX-5。TdT和CD34均可在LB中表達，但不是100％，因此，上
“雙保險”以免漏診。Ki-67陽性率一般在40％－80％。
4、彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）：
如果懷疑是DLBCL，一般要選擇：CD3、CD20、Ki-67、CD10、BCL-6、MUM-1。
DLBCL一般CD20陽性，CD3陰性，Ki-67大于50％。CD10、BCL-6和MUM-1三個抗體是用于亞型的。生發中心細胞來源的DLBCL
一般CD10陽性，或只有BCL-6陽性；除此之外均為生發中心外活化B細胞來源。如果需要跟Burkitt淋巴瘤鑒別，還要選擇BCL-2。如果病變中
還隱約有結節樣結構，應該注意是否同時在存在濾泡性淋巴瘤，因此還要選擇CD21去證實是否結節區域存在樹狀突細胞網。如果瘤細胞很大，具有間變的形態，
可以增選CD30；如果細胞大核仁明顯，居中，可以增選ALK和CD38、CD138，了解它是否為ALK陽性的DLBCL或漿母細胞淋巴瘤。
5、濾泡性淋巴瘤（FL）：
如果懷疑是FL或需要與反應性增生濾泡鑒別時，一般要選擇：CD3、CD20、CD21、Ki-67、CD10、BCL-
6、BCL-2七種抗體。CD3正常情況下分布在濾泡間區，生發中心內散在分布。如果濾泡間區CD3陽性細胞明顯減少，提示存在異常情況；如果生發中心內
CD3陽性細胞增多，注意可能造成對BCL-2判斷的干擾，必須進行兩張切片的比對，避免因CD3陽性細胞增多造成對BCL-2的誤判。濾泡性淋巴瘤一定
存在FDC網，I-II級的網比較完整，III級的網可能稀疏。如果結節中沒有網，提示可能不是FL。如果結節存在網，但沒有CD10和BCL-6表達，
說明這個結節不是FL，很可能是其他淋巴瘤進行了濾泡殖入，取代了生發中心細胞而保留了FDC網。CD10在生發中心細胞表達，濾泡外只有中性粒細胞表
達。如果濾泡外見到成片CD10陽性的B細胞，提示瘤細胞浸潤到濾泡外。注意：近30％FL可以丟失CD10但不丟失BCL-6。級別越高丟失率越高。多
數FL表達BCL-2，隨著級別增高，陽性率有所下降，如III級是約為79％陽性。
6、小淋巴細胞淋巴瘤/慢性淋巴細胞白血病（SLL/CLL）：
選擇CD3、CD20、CD23、CD5、Ki-67、CD38、ZAP-70。
CD20往往中等程度陽性，多數病例同時表達CD5和CD23；CD5常常有兩種陽性強度，強陽性的是反應性的T細胞，散在分布；弱陽性的是瘤細胞，彌漫
分布。Ki-67約10％-30％。如果CD38和/或ZAP-70陽性，提示瘤細胞來源于童貞B細胞（B1細胞），IgH沒有發生自身突變，往往預后較
差。如果需要排除套細胞淋巴瘤，可加Cyclin D1。
7、套細胞淋巴瘤（MCL）：
如果懷疑MCL，選擇CD3、CD20、CD21、Cyclin
D1、CD5、Ki-67。MCL表達CD20、Cyclin
D1、CD5。CD21顯示縮小的FDC網，或稀疏松散的網。Ki-67一般小于30％，如果大于40％，提示預后不好。CD5常常有兩種陽性強度，強陽
性的是反應性的T細胞，散在分布；弱陽性的是瘤細胞，彌漫分布。如果要除外FL，可增選CD10、BCL-6、BCL-2。
8、邊緣帶淋巴瘤（MZL）：
沒有特異性抗體，目前仍然采用排除法診斷。主要需要排除FL、MCL、SLL、Burkitt淋巴瘤、淋巴母細胞淋巴瘤。
MZL表達B細胞抗原，但以上淋巴瘤的相關抗原均不表達。CK有助于顯示粘膜相關邊緣帶B細胞淋巴瘤產生的淋巴上皮病變。CD3、CD20、CD10、
BCL-6、BCL-2、CD21聯合使用有助于判斷濾泡植入。
9、Burkitt淋巴瘤（BL）：
選擇CD3、CD20、CD10、BCL-6、BCL-2、Ki-67、MUM-1。BL起源于生發中心的濾泡母細
胞，表達CD20、CD10、BCL-6。一般不表達BCL-2和MUM-1。Ki-67一般大于90％。雖然起源于生發中心的DLBCL也有可能出現類
似的情況，但CD10、BCL-6、BCL-2、Ki-67、MUM-1五種抗體與BL同時吻合的概率很低。
10、漿細胞瘤：
如果懷疑漿細胞瘤，應該選擇CD3、CD20、CD38、CD138、MUM-1、Ki-67、Kappa和Lambda。多數漿細胞瘤
不表達CD20，但常常表達CD38、CD138和MUM-1。CD138比較特異，但敏感性差一點。有時會遇到漿細胞分化的腫瘤，CD3、CD20、
CD38、CD138均為陰性，只有MUM-1彌漫強陽性。因此，在做漿細胞腫瘤鑒別診斷時不要忘記MUM-1。典型漿細胞瘤Ki-67一般比較
低，10％－30％，間變型漿細胞瘤和漿母細胞瘤一般大于50％。有時需要與增生性或反應性漿細胞鑒別，可用Kappa和Lambda了解漿細胞的克隆
性。如果是多克隆，提示是反應性病變；如果是單克隆，提示是漿細胞瘤。
11、NK/T細胞淋巴瘤：
主要發生在鼻腔和鼻咽，也可發生在皮膚和腸道。如果懷疑NK/T細胞淋巴瘤，可選用CD3、CD20、CD56、
Granzyme B（或TIA-1、穿孔素）、Ki-67、以及EBER原位雜交。最好選用多克隆CD3或cCD3。Granzyme
B的特異性比TIA-1、穿孔素都好，TIA-1敏感性高，
但它可以將組織細胞和中性粒細胞染上。如果CD56陰性，一定要做EBER原位雜交，否則容易 誤判。90%以上病例EBER陽性。
12、外周T細胞淋巴瘤非特殊類型（PTL-U）：
PTL-U的診斷要除外了其他T細胞淋巴瘤以后做出，也就是說不存在其他淋巴瘤的免疫表型特征才診斷
PTL-U。但它一定表達CD3和CD4。因此，選擇抗體包括：CD3、CD4、CD8、CD30、CD56、Granzyme
B，CD21、CD10、BCL-6、CXCL-13、Ki-67。CD30是為了除外間變性大細胞淋巴瘤；CD56、CD8和Granzyme
B是為了除外NK/T細胞淋巴瘤；CD21、CD10、BCL-6、CXCL-13是為了除外血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤。
13、間變性大細胞淋巴瘤（ALCL）：
如果懷疑ALCL，可選擇CD3、CD20、CD30、ALK、EMA、CD4、Granzyme
B、Ki-67。2008年WHO將ALCL分為ALK+和ALK－兩個種類，二者有明顯預后差異，因此，診斷ALCL時一定要選擇ALK進一步確定是其
中的哪一種。ALK陽性的系統性ALCL除CD30強陽性外，常常同時表達EMA，但CD3等T細胞抗原可能丟失，成為裸細胞ALCL。皮膚原發
ALCL，常常保留T細胞抗原表達，而EMA和Granzyme
B常常不表達。ALCL的Ki-67常常大于50％。如果在竇里生長，需要與癌鑒別，可增選CK-p。如果需要與HL鑒別，可以增選CD15、PAX-
5、LCA和LMP-1。
14、血管免疫母細胞T細胞淋巴瘤（AILT）：
如果懷疑AILT，可選用CD3、CD20、CD21、CD10、BCL-6、CXCL-13、Ki-
67以及EBER原位雜交。典型的AILTCD3廣泛陽性，但不密集。CD20灶狀和散在陽性。CD21顯示FDC網增多變形圍繞血管。CD10約30％
病例較多細胞陽性。BCL-6總是很多細胞陽性。CXCL-13較多細胞陽性。CXCL-13只有在確定了T細胞淋巴瘤的前提下，進行AILT與PTL-
U鑒別時，采用價值。應避免泛用CXCL-13，因為，正常淋巴組織中就存在CXCL-13。EBER可以在少數較大細胞中陽性，因此，在診斷比較困難的
病例中，有時EBER有助于診斷。
15、腸病相關T細胞淋巴瘤：
可選用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、CD103 、Ki-67、Granzyme B。
16、肝脾T細胞淋巴瘤：
可選用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B，以及EBER原位雜交。
17、皮下脂膜炎樣T細胞淋巴瘤：
可選用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、F1、Ki-67、Granzyme B。
18、皮膚T細胞淋巴瘤：
可選用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、F1、Ki-67、Granzyme B，以及EBER原位雜交。
19、原發皮膚中小CD4＋T細胞淋巴瘤：
可選用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B。
20、原發皮膚CD8＋侵襲性嗜表皮細胞毒性T細胞淋巴瘤：
可選用CD3、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B。
21、蕈樣霉菌病：
選用CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD20、CD56、Ki-67、Granzyme B。
22、兒童系統性EBV＋T細胞淋巴增殖性疾病：
可選用CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD20、CD30、CD56、Ki-67、GranzymeB，以及EBER原位雜交。
23、種痘水皰病樣淋巴瘤：
可選用CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD20、CD30、CD56、Ki-67、Granzyme B，以及EBER原位雜交。
24、侵襲性NK細胞白血病：
選擇抗體同NK/T細胞淋巴瘤。
以上的抗體選擇都是在相對比較少的疾病鑒別診斷中選用的，如果病例疑難，需要考慮的鑒別診斷疾病種類較多，就應該選擇更多的抗體，以滿足需要。另外，隨著形態學判斷能力的提高，上面提到一些抗體也可以不一定選用。隨著新抗體的出現，以后也會增加抗體的選擇。因此，以上抗體的選擇只是我個人的體會或經驗，僅供參考。