特發性甲狀旁腺功能減退癥合并丙戊酸鈉相關性高血氨腦病病例報告
特發性甲狀旁腺功能減退癥（idiopathic hypoparathyroidism，IHP）是一種相對較少見、起病隱匿的內分泌疾病，常以手足抽搐、癲癇樣發作等為首發癥狀，易誤診為神經科疾病而延誤病情。蘇北人民醫院神經外科曾收治一例IHP合并丙戊酸鈉相關性高血氨腦病（valproate-induced hyperamm onemic encephalopathy，VHE）的患者，現報告如下。
患者
男，30歲，因"反復發作四肢抽搐1年，加重伴意識不清2 d"于2015年2月6日入蘇北人民醫院神經外科就診。患者近1年來無明顯誘因，反復出現四肢抽搐，以雙上肢為主，無意識障礙，無雙眼上翻、口吐白沫、牙關緊閉等癥狀，每次持續約5~10 min后可自行緩解，曾多次到當地醫院就診，腦電圖示廣泛輕度異常腦電圖，遂診斷為癲癇，先后予以卡馬西平、苯妥英鈉、丙戊酸鈉等抗癲癇治療，效果不佳。
入院1周前，患者上網查閱相關內容后，自行加大丙戊酸鈉劑量至0.5 g，3次/d，于入院2 d前出現失神發作一次，呼之不應，兩眼上翻，口吐白沫，牙關緊閉，四肢強直、抽搐，持續約3 min后抽搐頻率減慢并漸止，呼喚可睜眼，表情淡漠，反應遲鈍，記憶力、定向力減退，為進一步診治由當地醫院轉入蘇北人民醫院。既往除"癲癇"外無特殊病史，家族中無類似疾病患者。入院后查體未見明顯神經系統陽性體征。
輔助檢查：肝腎功能正常，血氨153 μmol/L（正常值18~72 μmol/L），丙戊酸鈉血藥濃度114 mg/L（正常值50~100 mg/L），血鈣1.5 mmol/L（正常值2.25~2.75 mmol/L），血磷2.02 mmol/L（正常值0.97~1.61 mmol/L），甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）0.7 pmol/L（正常值1~10 pmol/L），血清三碘甲狀腺原氨酸、四碘甲狀腺原氨酸及促甲狀腺激素正常。頭顱CT示：雙側豆狀核、丘腦、小腦齒狀核廣泛對稱性鈣化灶（圖1、圖2）。
圖1CT示雙側豆狀核、丘腦對稱性鈣化
圖2CT示雙側小腦齒狀核對稱性鈣化
甲狀腺B超未見明顯異常。腦電圖示：廣泛性背景腦電抑制，各導聯呈慢波改變，偶發三相波。臨床診斷：IHP、VHE。予以停用丙戊酸鈉，口服維生素D及鈣劑等治療，4 d后患者神志逐漸轉清，認知功能改善，復查血氨為50 μmol/L，丙戊酸鈉血藥濃度45 mg/L，仍間斷出現四肢抽搐，但頻率較前明顯減少，約5~6 d發作一次，1個月后患者癥狀好轉出院，復查血鈣為2.3 mmol/L、血磷1.32 mmol/L。隨訪3個月未再出現四肢抽搐或癲癇發作。
討論
IHP是一種由PTH分泌減少引起的內分泌疾病，臨床表現主要為手足抽搐、癲癇樣發作，部分患者還可出現發育遲緩、骨質疏松、精神障礙等癥狀，實驗室檢查可見血鈣降低、血磷升高和PTH減少。CT表現為雙側基底節區、丘腦、小腦齒狀核及額頂葉皮層下或皮髓交界處廣泛分布的對稱性片狀鈣化灶，而內囊區無鈣化，呈"內囊空白征"，中線結構居中，無占位效應。
其鑒別診斷主要有：
（1）假性甲狀旁腺功能減退癥（pseudohypoparathyroidism，PHP）和假假性甲狀旁腺功能減退癥（pseudopseudohypoparathyroidism，PPHP），前者是一種罕見的遺傳病，臨床癥狀與IHP相似，但因發病年齡較早，常有智力低下、身材短小、臉圓、指（趾）粗短等癥狀，尤其是第4、5掌骨和拇指末節骨變短，實驗室檢查PTH升高；后者是PHP的一種不完全表現形式，可有典型的短指（趾）畸形，但多無自覺癥狀，實驗室檢查正常。
（2）基底核鈣化癥，即Fahr病，是一種與常染色體或性染色體異常有關的遺傳病，臨床表現有頭痛頭暈、癲癇樣發作、認知障礙、智力低下、共濟失調、錐體外系癥狀等，其CT表現與IHP極為相似，為顱內廣泛分布的對稱性鈣化灶，但血鈣、血磷、PTH正常。該患者以反復四肢抽搐起病，無意識障礙等其他癥狀，既往無其他特殊疾病及手術史，CT顯示雙側豆狀核、丘腦、小腦齒狀核廣泛對稱性鈣化灶，而內囊區無鈣化，實驗室檢查為低血鈣、高血磷、低PTH，符合IHP的診斷。予以補充維生素D及鈣劑治療后癥狀緩解，亦反證此診斷。
VHE是一種少見、嚴重卻可逆的藥物不良反應，可在長期、常規劑量使用丙戊酸鈉過程中或慢性用藥基礎上急性過量時發生，多見于劑量改變后數天到數周內，與藥物影響肝臟尿素循環引起血氨增加，進而導致腦內谷氨酰胺合成增多有關，臨床表現為進行性下降的意識障礙，可伴有認知障礙、共濟失調、撲翼樣震顫等癥狀，早期可出現癲癇發作頻率的增加或類型的改變。
實驗室檢查可見血氨升高，肝腎功能正常，丙戊酸鈉血藥濃度可升高或在正常范圍。該患者自行增加丙戊酸鈉劑量5 d后出現癲癇類型的改變，呈失神大發作，并有輕度意識障礙及記憶力、定向力減退等認知障礙，腦電圖為廣泛性背景腦電抑制，各導聯呈慢波改變，肝腎功能正常，而血氨、丙戊酸鈉血藥濃度升高，符合VHE的診斷。予以停用丙戊酸鈉4 d后，神志及認知功能即明顯改善，復查血氨及丙戊酸鈉血藥濃度正常，未再發作癲癇。
綜合考慮患者病史、癥狀、體征、實驗室及影像學檢查結果，IHP合并VHE診斷明確，予以對癥治療后患者恢復良好，但回顧其診療經過亦存在不足之處，分析原因如下：（1）疾病本身原因：無論是IHP還是VHE，均為臨床少見病，臨床表現復雜多變、特點不明顯，與常見病"癲癇"癥狀相似，且易與PHP、PPHP、Fahr病、肝性腦病等相混淆；（2）醫源性原因：當地醫生對此病認識不足，僅憑不典型的抽搐癥狀和腦電圖結果就輕易診斷為癲癇，并予以抗癲癇治療，效果不佳后頻繁更換藥物，而未仔細辨別患者抽搐的表現形式和分析抗癲癇效果不佳的原因，亦未行CT、甲狀腺B超、視頻腦電圖、生化指標、血藥濃度等方面的進一步檢查（不排除受基層醫院條件所限原因），難免誤診漏診；（3）患者自身原因：該患者系青年男性，有一定文化基礎，因多次到當地醫院就診、長期服藥而效果不佳，遂上網查閱相關內容后，自行加大丙戊酸鈉劑量，沒有及時到上級醫院就診，加量前亦未咨詢醫生建議，從而引起VHE。
今后對于此類以不典型"癲癇樣"癥狀起病的患者，在診斷"癲癇"、予以抗癲癇治療前，一定要詳細詢問患者病史、有無誘因、發作時表現，重視全面查體，結合必要的實驗室及影像學檢查，仔細鑒別不同疾病的特點，排除有無合并癥；若抗癲癇藥效果不佳，應認真分析原因，進一步行相關檢查（如生化指標、血氨、血藥濃度等），明確是尚未達到有效濃度、需加量或聯合其他抗癲癇藥，還是藥物濃度已過高、已出現藥物中毒的早期表現，切忌盲目換藥或加量。對于反復發作、病程較長、效果不佳的患者，應盡早建議其到有條件的上級醫院就診，并加強對患者的健康、用藥宣教，提高患者的醫從性，減少誤診誤治的發生。