1.分枝桿菌血培養
要求:必須用特殊的商品化分枝桿菌血培養瓶。所有培養都必須孵育至少4周。培養溫度為25~30℃。
說明:雖然分枝桿菌并不需要特別復雜營養的微生物,但是為了更好地從血標本中分離出分枝桿菌,需要在肉湯培養基中補充脂肪酸(如油酸)、白蛋白和二氧化碳。一些分枝桿菌菌種(如日內瓦分枝桿菌、嗜血分枝桿菌)還需要分枝菌素、血紅素、血紅蛋白或枸櫞酸鐵銨這樣的添加劑。
快速生長的分枝桿菌(如偶發分枝桿菌、龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、產粘液分枝桿菌等)所致菌血癥則大多與長時間留置靜脈導管污染有關。
2.導管相關的血流感染(CRBSI)
據估計,美國每年發生超過25萬例的CRBSI,病死率達12~25%。目前國內還沒有相關的統計資料,但隨著長期留置導管患者人數激增,CRBSI會越來越嚴重。CRBSI發生的危險因素包括:導管類型(中心靜脈導管,外周導管)、導管放置時間及部位。雖然CRBSI發生比較頻繁,但目前還缺乏診斷CRBSI的金標準,診斷往往比較困難。臨床上在留置導管部位常常沒有炎癥表現,只有一些非特異的臨床癥狀提示可能存在菌血癥。臨床微生物實驗室有一些診斷此類感染的方法,比如導管片段的定量、半定量培養;經外周靜脈采血和經導管采血培養結果比對;經外周靜脈采血和經導管采血定量培養,比較經外周靜脈采血和經導管采血培養陽性報警時間的差異等,但還沒有明確的結論表明哪種方法最好。為避免不必要的導管拆除,可以嘗試導管保留在原位的CRBSI診斷方法。正確地區分CRBSI與皮膚污染、微生物僅在導管上定植以及其他來源感染有重大臨床價值。
2.1 短期外周導管
要求:通過靜脈穿刺獲得病人的兩套外周血培養(雙瓶雙側)。無菌操作拔出導管并用Maki半定量方法培養。
說明:Maki半定量法是先用75%酒精清潔導管周圍皮膚,然后無菌移動導管,剪取導管末端5cm置于無菌容器中,立即送至實驗室(為防止干燥,常規培養送檢時間不得超過15min,4℃保存不得超過2小時)。實驗室人員用無菌鑷子將導管在血瓊脂平板上交叉滾動4次,然后棄之,將接種后的培養基置CO2孵箱35℃
過夜培養,平板上菌落數不少于15個為陽性。
培養結果的解釋:
a 如果一套或多套血培養陽性,導管片段培養也是陽性(半定量≥15 個菌落),并且為同一種菌:提示導管相關血流感染(CRBSI)。
b 如果一套或多套血培養陽性,而導管片段培養陰性:不能確定為CRBSI;但如果培養出的是金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌,而且能排除其他來源的感染,則提示CRBSI。
c 如果血培養陰性,而導管片段培養陽性,提示是微生物在導管表面定植而非CRBSI。
d 如果血培養陰性,導管片段培養也是陰性,則不可能是CRBSI。
2.2中心靜脈導管及靜脈留置口(VAP)
有兩種方法,其中方法一適用于想保留導管的患者,如果已經決定要拔除導管,則方法二更合適。
方法一:對疑似CRBSI的患者至少需要采集兩套血培養,其中至少一套標本來自外周靜脈(注意做好標記),另一套血培養標本需同時或短時間間隔內從導管口或VAP隔膜無菌操作采集(注意做好標記)。
培養結果的解釋:
a 如果兩套血培養均陽性,通過菌種鑒定和藥敏試驗結果比對確定為同一株微生物,并且缺乏其他感染的證據,提示為CRBSI
b 如果兩套血培養均為陽性,來自導管的血培養的細菌數量(CFU/ml)是外周靜脈血培養的5倍以上,并且缺乏其他感染的證據,提示可能為CRBSI(適用于手工定量血培養系統,比如裂解-離心濃縮法) 。
c 如果僅有導管的血培養為陽性:不能確定為CRBSI,提示為導管定植菌或標本采集過程中的污染菌。
d 如果僅有來自外周靜脈的血培養為陽性,不能確定為CRBSI,但是如果培養出的微生物是金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌,并且缺乏其他感染的證據,則提示可能為CRBSI。確定為CRBSI還需要定量或半定量導管片段培養出相同微生物。
e 如果兩套血培養均為陰性,則不會是CRBSI
方法二:通過獨立的外周靜脈穿刺無菌采集兩套血培養;拔出可疑導管,剪取5cm的導管遠端的片段送實驗室進行Maki’s半定量培養或振蕩/超聲后定量培養。
培養結果的解釋:
a 如果一套或多套血培養陽性,同時導管末端培養陽性,而且通過菌種鑒定和藥敏試驗結果比對確定為同一株微生物,則很可能是CRBSI 。
b 如果一套或多套血培養陽性,而導管末端培養為陰性,如果培養出的微生物是金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌,并且缺乏其他感染的證據,則提示可能為CRBSI。確定為CRBSI還需其他結果支持。
c 如果血培養陰性而導管末端培養陽性,提示為導管定植菌,不是CRBSI。 d 如果血培養和導管末端培養均為陰性,則不會是CRBSI。
2.3 感染性細菌性心內膜炎
血培養結果對感染性心內膜炎的診斷和治療非常重要。如果采用較理想的血培養技術,90%以上感染性心內膜炎患者能獲得陽性血培養結果。以下為適用于感染性心內膜炎診斷的特殊規定。
血培養的采集時機
對于可能的心內膜炎患者,起始采集3套血培養,如果在24小時仍報告為陰性,則繼續連續采集2套血培養,一共采集5套血培養。
急性感染性心內膜炎:
要求:在經驗性抗生素治療前30min之內采血培養(1~2小時內操作完畢)。 說明:對于疑似或已知高毒力病原菌(如金黃色葡萄球菌)所致感染性心內膜炎患者,需要在第一時間立即采血培養以避免治療上不必要的延誤。
亞急性感染性心內膜炎: