狂犬病處置原則

  狂犬病是狂犬病毒感染人體所致的特異性感染性疾病，在我國95％以上的狂犬病是由瘋狗咬傷所致，應該病潛伏時間較長，病死率極高，加之臨床治療不正規、處理不徹底最終導致患者死亡的病例屢屢出現。

    為規范我國醫療衛生機構對狂犬病暴露人員的處理工作，降低狂犬病的發病率，保護人民群眾身體健康，衛計委組織制定并于2009年12月11日施行了《狂犬病暴露預防處置工作規范（2009年版）》，現將該規范解讀如下：

    一、狂犬病暴露程度及處置原則狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定健康的狂犬病宿主動物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開放性傷口、粘膜接觸可能感染狂犬病病毒的動物唾液或者組織。
 

按照接觸方式和暴露程度可將狂犬病暴露分為三級 

    判定為I級暴露者，無需進行處置。 Ⅱ級暴露者，應當立即處理傷口并接種狂犬病疫苗。確認為Ⅱ級暴露者且免疫功能低下的，或者Ⅱ級暴露位于頭面部且致傷動物不能確定健康時，按照Ⅲ級暴露處置。判定為Ⅲ級暴露者，應當立即處理傷口并注射狂犬病被動免疫制劑，隨后接種狂犬病疫苗。

    二、傷口處理

    人被犬、貓等宿主動物咬、抓傷后，凡不能確定傷人動物為健康動物的，應立即進行受傷部位的徹底清洗和消毒處理。局部傷口處理越早越好，就診時，只要傷口未愈合就應按以下步驟進行傷口處理。

    傷口沖洗：用20%的肥皂水（或者其他弱堿性清潔劑）和一定壓力的流動清水交替徹底清洗、沖洗所有咬傷和抓傷處至少15分鐘。然后用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，最后用無菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水或者清潔劑。較深傷口沖洗時，用注射器或者高壓脈沖器械伸入傷口深部進行灌注清洗，做到全面徹底。

    消毒處理：徹底沖洗后用2～3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦傷口。如傷口碎爛組織較多，應當首先予以清除。

    沖洗和消毒后傷口處理

    如傷口情況允許，應當盡量避免縫合。傷口的縫合和抗生素的預防性使用應當在考慮暴露動物類型、傷口大小和位置以及暴露后時間間隔的基礎上區別對待。

    傷口輕微時，可不縫合，也可不包扎，可用透氣性敷料覆蓋創面。

    傷口較大或者面部重傷影響面容或者功能時，確需縫合的，在完成清創消毒后，應當先用抗狂犬病血清或者狂犬病人免疫球蛋白作傷口周圍的浸潤注射，使抗體浸潤到組織中，以中和病毒。數小時后（不少于2小時）再行縫合和包扎；傷口深而大者應當放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。

    傷口較深、污染嚴重者酌情進行抗破傷風處理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。

    特殊部位的傷口處理

    眼部：波及眼內的傷口處理時，要用無菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。

    口腔：口腔的傷口處理最好在口腔專業醫師協助下完成，沖洗時注意保持頭低位，以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息。

    外生殖器或**部粘膜：傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗方向應當向外，避免污染深部粘膜。

    以上特殊部位傷口較大時建議采用一期縫合（在手術后或者創傷后的允許時間內立即縫合創口），以便功能恢復。

    三、暴露后免疫

    狂犬病的潛伏期常是該病的一大特點，文獻報到，狂犬病潛伏期最短4天，最長可達40年，病毒帶入傷口以后，并不立即進入血液循環，而是在局部肌肉中至少停留72小時，然后再逐漸經末梢神經向中樞傳播，這就為狂犬病的疫苗注射提供了理論依據，因為疫苗注射屬于主動免疫，而主動免疫產生效應是需要時間的。抗血清或免疫球蛋白注射屬于被動免疫，被動免疫的主動作用是中和傷口及血液中的病毒，因此，在狂犬病的綜合治療中，為達到更好的治療效果，主動免疫和被動免疫兩種治療手段同時應用是必要的。對于上面所提及的Ⅲ級暴露傷口，不僅需要常規注射或加強注射狂犬疫苗，還需要應用抗血清或免疫球蛋白經傷口局部注射。

    傷口處理：任何一次暴露后均應當首先、及時、徹底地進行傷口處理。

    （一）首次暴露

    首次暴露后的狂犬病疫苗接種應當越早越好。

    接種程序：一般咬傷者于0（注射當天）、3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1個劑量（兒童用量相同）。

    注射部位：上臂三角肌肌內注射。2歲以下嬰幼兒可在大腿前外側肌肉內注射。禁止臀部注射。
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    如不能確定暴露的狂犬病宿主動物的健康狀況，對已暴露數月而一直未接種狂犬病疫苗者也應當按照接種程序接種疫苗。接種狂犬病疫苗期間也可按照正常免疫程序接種其他疫苗，但優先接種狂犬病疫苗。

    被動免疫制劑對于Ⅲ類暴露及免疫功能低下者Ⅱ類以上的暴露，接種疫苗的同時要在傷口周圍浸潤注射動物源性抗血清或人源免疫球蛋白。被動免疫制劑應用時應嚴格按照體重計算使用劑量，一次性足量注射。如計算劑量不足以浸潤注射全部傷口，可用生理鹽水將被動免疫制劑適當稀釋到足夠體積再進行浸潤注射。

    1、過敏試驗。

    注射動物源性抗血清前必須嚴格進行過敏試驗。方法是使用抗血清1／10～1／100稀釋血清0.1mL做皮內注射，30min后皮丘紅暈小于1cm為陰性，可全量注射。若為陽性，可逐步加量脫敏注射，用完全量或改用人源免疫球蛋白。

    2、使用劑量。

    人源免疫球蛋白20IU／kg，動物源性抗血清40IU／kg。

    3、注射方法和要求。

    ①注射部位如解剖學結構可行，應當按照計算劑量將被動免疫制劑全部浸潤注射到傷口周圍，所有傷口無論大小均應當進行浸潤注射。當全部傷口進行浸潤注射后尚有剩余被動免疫制劑時，應當將其注射到遠離疫苗注射部位的肌肉。暴露部位位于頭面部、上肢及胸部以上軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接種于對側。暴露部位位于下肢及胸部以下軀干時，剩余被動免疫制劑可注射在暴露部位同側大腿外側肌群。

    ②如未能在接種狂犬病疫苗的當天使用被動免疫制劑，接種首針狂犬病疫苗7天內（含7天）仍可注射被動免疫制劑。不得把被動免疫制劑和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止用同一注射器注射狂犬病疫苗和被動免疫制劑。

    ③對于粘膜暴露者，應當將被動免疫制劑滴/涂在粘膜上。如果解剖學結構允許，也可進行局部浸潤注射。剩余被動免疫制劑參照前述方法進行肌肉注射。

    ④注射抗狂犬病血清前必須嚴格按照產品說明書進行過敏試驗。

    （二）再次暴露疫苗接種：一般情況下，全程接種狂犬病疫苗后體內抗體水平可維持至少1年。如再次暴露發生在免疫接種過程中，則繼續按照原有程序完成全程接種，不需加大劑量；全程免疫后半年內再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年內再次暴露者，應當于0和3天各接種1劑疫苗；在1～3年內再次暴露者，應于0、3、7天各接種1劑疫苗；超過3年者應當全程接種疫苗。

    被動免疫制劑注射：按暴露前（后）程序完成了全程接種狂犬病疫苗（細胞培養疫苗）者，不再需要使用被動免疫制劑。

    另外，狂犬病高暴露風險者也應當進行暴露前免疫，包括從事狂犬病研究的實驗室工作人員、接觸狂犬病病人的人員、獸醫等。

    參考文獻：

    [1]中國衛計委.《狂犬病暴露預防處置工作規范》.2009年12月11日.

    [2]中國衛計委.《狂犬病暴露后處置工作規范（試行）》.2006年10月.

    [3]劉鋼,史火喜,袁又能等.狗咬傷的綜合治療（附196例病例分析）.中華臨床醫學研究雜志.2007.13(18):2615-2616.