王小凡：國家醫學教育已到危機關頭

　　王小凡是杜克大學醫學院藥理和癌癥生物系講席教授，今年4月回國時，他參加了北京協和醫學院舉辦的校友和在校學生座談會，結合對國內其它一些醫學院的了解，深感國家的醫學教育已經到了一個危機關頭。

　　“醫學教育不同于理工科教育，它有學制長、實踐性強和成本高的特點。美國有統一的醫生培養制度，醫學院是從大學的優秀畢業生中招生，醫生的培育包括在校學習、畢業后住院醫師培訓和終身學習。在我國，高中畢業生進入醫學院，按專業方式培養，畢業后就是醫生了。這種‘工匠式’培養方法導致學生畢業后適應社會能力差，后續發展潛力不足;學生在學校時沒有經過真正的科研訓練，工作后無法從事真正的臨床醫學研究，結果是中國醫生所經歷的‘病歷’算得上世界第一，但極少有醫學研究成果和技術發明。”

　　“特別是最近十多年高校擴招，醫學生數量大增，有些學生在畢業時甚至沒有見過一個病人，誰敢找這樣的醫生看病?醫學院按行政命令以‘一刀切’的方式被合并到綜合性大學，基本上變成教育部主管，但教育部又沒有將之當作特殊學科來管，醫學院與附屬醫學的有機統一性被破壞，醫學教育中教育、醫療和科研的完整性被打亂了。”

　　他建議從現在開始，選擇幾個有優良傳統的醫學院校作試點，為國家未來的發展需要培養一批高級醫師。

　　改變現行醫學院培養體制

　　“只有懂得研究的醫生才能做臨床醫學試驗，才能將基礎研究的發現轉化為市場藥物。我們必須從現在開始培訓一批精英人才，否則，一、二十年后會發現，我們的醫學科學怎還上不去?我們的醫藥工業怎么還上不去?”

　　“現在中國的醫學教育的學制混亂得不得了，從中專到大學，存在三、四、五、六、七、八學年制多種情況。學位也混亂，六年學制是授予碩士還是博士學位?七年制、八年制又該怎樣的設計?”

　　美國從1919年推行”4+4“兩段八年制醫學教育，推行醫學生畢業后的住院醫師培訓制度，20世紀60年代又開始推行醫學博士(MD)加哲學博士(PhD)雙學位制度，這種醫學教育體制造就了美國醫學科學全球領先的國際地位。

　　中國曾有與國際先進水平接軌的高起點醫學教育體制。例如北京協和醫學院，由洛克菲勒基金會出資于1917年創立，是中國第一所開設八年制臨床醫學專業的學院，實行醫學預科、醫學基礎知識和和臨床實踐三段式教育，1921年9月19日，洛克菲勒先生在北京協和醫學院成立大會上的講話中說：“讓我們在此基礎繼續努力實現新目標：在中國的土地上永久性地建立世界所能提供的最好醫學科學。”

　　協和醫學院培養了一大批高級醫學人才，比如我國著名的婦產科學醫師林巧稚就畢業于協和醫學院。她在鼓浪嶼高等師范學校畢業后，于1921年考入協和醫學堂，經過八年的學習，在1929年獲得醫學博士學位，被聘為協和醫院婦產科大夫。她一生親自接生了5萬多嬰兒，在胎兒宮內呼吸，女性盆腔疾病、婦科腫瘤、新生兒溶血癥等方面的研究做出了貢獻，是中國現代婦產科學的奠基人之一。

　　王小凡介紹，中國早年的醫學教育與美國的醫學生教育都屬于精英教育。報考醫學院的考生一般是成績優秀的大學畢業生，他們通過醫學院入學考試和綜合面試后，才能進入醫學院學習。在美國，醫學院實施淘汰制的四年制教育，前兩年是醫學基礎知識，學生在二年級結束時需參加全美醫師資格考試的第一步(step 1)，合格后才能進入高年級學習;三年級、四年級是臨床實踐，畢業前進入第二步考試(step 2)。通過這兩步的考試后，有志于做醫生的學生們再根據自己的特點和成績，報名申請各醫學院附屬醫院或綜合型醫院的住院醫師培訓，在3-8年的住院醫師培訓結束時，參加第三步考試(step 3)。通過這三步的全美醫師資格考試后，才有資格成為獨立行醫的主治醫師。

　　我國目前的醫學生招生體制與英國、法國和德國類似，從高中生中招收醫學生。“這樣存在一個問題，18、19歲的中學生，并不真正清楚自己能不能真正走上醫生這條職業之路，做醫生是辛苦的職業、要求很強的責任心，如果不是將解決病人病痛當作發自內心的動力，就不適合當醫生。”但與我國醫學生從學校畢業后即可做醫生的制度不一樣，歐洲國家在校醫學教育仍屬于醫學基礎教育，畢業后的學生是“準醫生”，要經過相當長時間的培訓才能成為執業醫生。比如法國的醫學生在畢業后需要參加3-5年住院醫師培訓，培訓結束后通過全國競爭性考試并遞交了論文，才能獲得醫學博士學位。

　　他強調， 醫學生的綜合素質培養非常重要，因為病人并不是按專業分科來生病，疾病的現象和根源有錯綜復雜的關系，沒有深厚的基礎醫學知識和分析能力，醫生只有頭痛醫頭，腳痛醫腳，甚至誤診，錯過治療時間。

　　他建議可以挑選幾所有傳統的醫學院作為試點，改革從高中生中直接招生的辦法。比如北京協和醫學院、北京大學醫學部、復旦大學醫學院、上海交大醫學院、中山醫學院、華西醫科大學、同濟醫學院、湘雅醫學院等，作為高級醫師培養基地，從上完大學二年級的學生中招收醫學生，讓他們再讀四年，前兩年是醫學基礎知識，后兩年是臨床實踐，6年下來可以培養初具臨床實踐的醫生。然后再對這些部分進行分流，一部分畢業做住院醫，一部分可以再增加2年，讓他們真正做研究，培養具有研究頭腦的醫學博士。

　　“中央很重視生物制藥產業的發展，希望有自己發明的新藥，而不是只買外國藥，或是等外國藥的ZL過期了再生產。要做到這一點，光有基礎研究是不夠的，要有懂得臨床研究的醫生來真正將基礎的發現轉化為市場化藥。這批人將來是國家從基礎科學向應用科學轉化、出新藥方面的領頭人。”

　　“我講的有一個前提，不是說要把現有的醫學教育體制全盤改變，全國的醫學院都改了不現實也不合理。從有條件的試點院校做起，探索出一條新路來，從大學生中挑選愿意獻身醫學事業的人，培養一批醫學精英，從而令國家醫學事業有所改觀。”

　　住院醫師培訓非常重要

　　“國家應采取激勵措施，保護一部人有動力一直向前走。”

　　臨床醫學即是一門科學、也是一門藝術。醫學生要成為一名合格的醫生，除了深厚的醫學基礎知識外，還需要有扎實的臨床功底，畢業后的住院醫師培訓是臨床醫學教育的重要組織部分。

　　住院醫師培訓在主治醫師的指導下在醫院里從事臨床實踐，通過規范化要求和嚴格考核，掌握全科醫學實踐所必須的知識、技術和態度。因為在接受住院醫生培訓期間，住院醫生們的大部分時間是住在醫院里，與一般醫生相比，他們有更長的工作時間，以訓練對付各種突發疾病的能力，故得名“住院醫生”。

　　住院醫師培訓源于19世紀末，當時是為特定專科領域的醫生提供提高技能的非正式額外機會，20世紀初逐步成為正式和制度化的專科醫學培訓要求，但即使到20世培紀中期，對全科醫生也沒有住院醫師培訓的要求，只有少數全科醫生參與住院醫師培訓;到20世紀末，在北美和歐洲國家，住院醫師培訓已經制度化，只能通過住院醫師培訓且考試合格后，才能從事醫師工作，所有的醫生都必須走這條路。

　　在美國，住院醫師培訓計劃實行全國范圍內的統籌安排。每年5月，美國醫學教育委員會編制并發布住院醫師培訓計劃指南，畢業生自愿選擇培訓職業，醫院面試決定是否給予職位。住院醫師的培訓多選擇在綜合性大醫院，聯邦政府會為住院醫生的培訓提供大部分經費，其中一部分用于住院醫師的薪水，一部分用支付住院醫師的醫療保險和培訓費用。

　　中國最早的醫學院也非常強調教育與臨床的結合。1916年，在洛克菲勒基金會的資助下，北京協和醫院的校園和附屬醫院同時建造。協和附屬醫院建立的主要目的不主要看病，而是為醫學院的學生提供臨床培訓場所，醫院院長由醫學院院長指定。醫學院每年招生人數主要由附屬醫院的床位數決定，保證每位學生都有足夠的臨床實踐時間，這也是至今協和醫學院每年只收30~50名學生的原因。 成立于1927年的國立中央大學醫學院，即復旦大學上海醫學院前身，是中國創辦的第一所國立大學醫學院，從成立之初堅持前期基礎醫學與后期臨床醫學相結合的完整教育體制，確立了附屬醫學為教育的基本方針。

　　王小凡指出，我國部分省市在20世紀80年代末引進了全科醫學的概念，逐步建立了全科醫學教育體系框架，但到目前為止，國家還沒有建立全國統一的住院醫師培訓制度。結果出現的問題是，醫學生們畢業后不愿做住院醫師，他們到了成家立業的年齡，住院醫師不僅待遇低，而且與沒有經過住院醫師培訓的同行相比，晉升時間也推遲了;另一方面，醫院也不愿意接受剛畢業、沒有學會看病的醫學生，出現了醫學生就業難的情況;與此同時，因為缺少穩定的經費支持，醫院也不愿意接受住院醫師的培訓。

　　他建議國家應通過一系列的政策，建立住院醫師培訓制度。一是國家要制定硬性規定，二是醫院要擔起責任，三是給住院醫生一定的保障 。比如國家能否考慮建立激勵措施，要求在三甲醫院在某一年限后晉升主任醫師，必須有住院醫師培訓的經歷，這條路非走不可;住院醫師在訓練結束后，如果達到某個標準，可享受國家公務員待遇，這樣住院醫生們會認為，這幾年“罪”受下來也值得;另一方面，國家為提供學生臨床實踐和住院醫師培訓的醫院提供經費支持，這樣在醫院承擔責任時也不虧本，也愿意花功夫培養人人。“關系理順了，事情就好辦了。”

　　改革醫學教育管理體制

　　“我覺得國內需要有這樣的醫學教育機構，能培訓出將最前沿的醫學研究成果應用到臨床的人才。如果沒有這樣的機構和人才，我們會發現有一個生物醫學產業化的大缺口。”

　　20世紀90年后期，我國高校掀起聲勢浩大的“合并潮”，北京醫學院、上海醫學院、同濟醫學院、中山醫學院、華西醫科大學、湘雅醫學院等一批著名醫學院相繼并入綜合性大學，加之同時出現的高校擴招熱，中國醫學教育事業受到結構性破壞。

　　“管理上出現相當大的問題。醫學院合并到綜合性大學后，教育部并沒有將之當作特殊學科來管，忽視了醫學教育的特殊性。還有擴招，醫學院的擴招有很大問題。我聽說有一個醫學院，擴招前只有200多位學生，現在有2000多名學生，很大一部學生畢業時從來沒有見過一個病人，這樣的人怎么能讓人放心讓他能看病呢?”

　　王小凡認為，醫學教育不能按市場經濟規律來辦，因為即使再沒有經濟能力的人，也希望找最好的醫生用最好的藥。他建議，由衛生部為主、教育部為輔來管理重要的醫學院，“從醫學的重要性和特殊性來講，衛生部肯定比教育部更清楚更需要哪方面的醫學人才、需要什么樣的醫學人才、需要培訓多少新醫學人才，而不是目前這種不考慮社會需求、來多少就招多少的方式。”

　　院校合并帶來的另一個問題是醫學院的附屬醫院都成為獨立法人分出去了。“今天，雖然北京協和醫院雖然掛的仍然是附屬醫院的名稱，但實際上是獨立法人，從結構關系上不再從屬于醫學院，醫院現在的宗旨是‘疑難危重病的診治中心’;原附屬于上海第一醫學院的各個教學醫院現在與醫學院脫離了關系，升格為成為復旦大學附屬醫院;北京大學醫學部有8個附屬醫院，但沒有一個醫院真正從屬于北大醫學部，這對醫學教育來說是嚴重的問題。”

　　在美國，無論是獨立的醫學院或綜合型大學中的醫學院，都有相當的獨立性，醫學院院長既管教學也管臨床，附屬醫院的人事、財政權利都掌握在醫學院院長手里。“我發現，國內醫學院與附屬醫院完全分家后，醫學院都很窮，而很多醫院的利潤都相當可觀。現在的問題是醫院不愿收學生實習，也不愿收住院醫師。因此，我覺得主要的附屬醫院應該收回到醫學院中，這樣在調動資源時才能合理，醫院的一部分利潤用于醫學生培養，再加上國家的一部分補貼，才能把醫學教育這件事做好。”

　　王小凡最后表示，國內醫學教育體制的改革，需要經過一、二十年的時間才能見效，現在應該著手先做改革試點，探索出一條新路來。如果走好了，國家將來急需的醫學頂尖人才不會斷線。