生物醫藥回顧發展與反思并存

　　2017年8月，全球迎來首款上市的CAR-T療法，美國FDA批準諾華的Kymriah用于25歲以下復發難治性B淋巴細胞急性白血病(B-ALL)患者。這是一個歷史性的里程碑事件。緊接著的10月，吉利德/Kite Pharma的Yescarta獲FDA批準，用于治療復發難治性大B細胞淋巴瘤的成年患者。

　　距離上一次的CAR-T療法獲批已經過去兩個年頭，其在免疫治療領域的熱度從未退去。2019年即將進入尾聲，小編帶您來回顧一下這一年CAR-T療法領域值得關注的一些事件。

　　CAR-T進軍亞洲市場，中國蓄勢待發

　　自2017年正式于美國上市后，兩款CAR-T便開始了其擴張之路，目前都已成功在歐盟和加拿大獲批上市。2019年3月，日本厚生勞動省(MHLW)正式批準了Kymriah用于治療CD19陽性復發或難治性（r / r）B細胞急性淋巴細胞白血病（ALL）和CD19陽性r / r彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL）。日本成為第一個批準CAR-T療法的亞洲國家。

　　中國，在全球CAR-T研發中一直處于領先地位，目前雖還未有CAR-T療法獲批上市，但中國市場一直是其必爭之地。2017年4月，復星醫藥就和美國Kite Pharma攜手共建合營公司復星凱特，因此Yescarta獲批后便早早的開啟了在中國的產業化之路，2018年在中國以代號FKC876（益基利侖賽(擬定)）獲批臨床試驗用于治療復發難治性大B細胞淋巴瘤，有可能成為第一個在中國實現轉化落地獲批的細胞治療產品。

　　2019年10月30日，諾華（中國）在今年8月遞交的一項關于CAR-T療法Kymriah（CTL019 ）的臨床試驗申請獲得默示許可，適應癥為復發性或難治性侵襲性B-細胞非霍奇金淋巴瘤。

　　截至目前，在中國已有20余家企業的30多款CAR-T候選產品獲IND受理，今年科濟生物、重慶精準生物、上海斯丹賽生物、華道（上海）生物、合源生物、上海細胞治療工程技術研究中心、南京馴鹿醫療技術有限公司、諾華(中國)、博生吉安科共獲得12張CAR-T臨床試驗許可批件，其中上海科濟生物斬獲3張。

　　CAR-T多國入醫保，中國未來可期

　　兩款CAR-T上市后的確給部分患者帶來了治愈的希望，但其昂貴的價格往往讓多數患者望而卻步（Kymriah定價為47.5萬美元，Yescarta定價為37.3萬美元），因此各國的醫保政策相繼出爐。

　　美國

　　2019年2月15日，美國醫療保險和醫療補助服務中心(CMS)正式發布擬議決定備忘錄：批準CAR-T細胞治療正式納入醫保。8月，CMS宣布不僅支付CAR-T細胞療法的費用，還支付所有相關服務費用，包括藥物管理、細胞的收集和處理、細胞的回輸、以及門診或者住院的治療費用，實現了CAR-T治療費用全覆蓋。根據CMS規定，當這些療法在FDA風險評估和緩解策略(REMS)登記的醫療機構中提供，并且適應癥也是FDA批準的情況下，醫療保險將會覆蓋。此外，聯邦醫療保險將涵蓋FDA批準的用于說明書以外的適應癥的治療，但這些治療方法是由CMS批準的指南推薦的。

　　以色列

　　以色列是全球唯一與美國醫師資格證互認的國家，世界范圍內經美國FDA批準的藥物均在以色列同步上市。今年年初以色列衛生部將CAR-T細胞治療加入到國家健康保險中批準用于癌癥治療的公共健康保險中。根據以色列醫療中心的數據，CAR-T療法僅限于50歲以下的患者，而且該方案要求至少住院兩周。尤其是年輕患者在這種治療方式下的康復方面取得了巨大的成功，幼兒高達90%，青少年約80%。

　　歐盟

　　早在EMA批準兩款CAR-T上市后不到十天(2018年9月5日)，英國國民健康服務體系(NHS)已經與諾華就Kymriah達成保險覆蓋協議，這也標志著歐洲國家首次同意為CAR-T療法提供資金，也是 NHS England（NHS 下屬獨立機構） 70 年歷史上最快的資金批準之一。2個月后(2018年11月16日)，英國藥品成本效益監管機構國家衛生與臨床優化研究所(NICE)決定推薦Kymriah用于患有復發或難治性B-ALL的年輕患者（ 25 歲以下），這部分患者通過癌癥藥物基金會(CDF)向諾華申請獲得Kymriah進行治療。2019年2月1日，NICE發布公告稱，復發或難治性DLBCL的成年患者也可以通過CDF獲得Kymriah。2018年12月7日，NICE發布最終草案指南，向CDF推薦了Yescarta。2019年2月中旬，蘇格蘭藥品聯合會(SMC)批準Kymriah納入蘇格蘭NHS，以用于25歲以下患有復發或難治性B-ALL患者，稱保密折扣使其“可以接受使用蘇格蘭NHS的有限資源”。

　　日本

　　據NHK2019年5月15日報道，日本中央社會保險醫療協議會，批準將CAR-T細胞治療產品Kymriah，于5月22日起納入醫保，定價約3350萬日元(約合人民幣210萬元)，據日本厚生勞動省稱，此為當前日本納入醫保中的價格最高的藥品。納入醫保后，按照日本公共醫療保險的“高額療養費制度”來計算，使用Kymriah的大部分費用將由日本的公共保險承擔，患者最低只需負擔41萬日元(人民幣2.57萬元)的藥費。且只要是持有合法簽證，加入日本醫保并按期繳納費用的外國人也適用。

　　加拿大

　　2019年1月，加拿大衛生藥品和技術機構(CADTH)召集的一個專家小組報告稱，如果制造商降價，Kymriah應該被公開覆蓋，并可能會使加拿大衛生保健系統在三年內花費超過4億美元。整個CAR-T治療的成本一方面集中在藥物的生產成本，另一方面則來自于維持治療成本。制造成本和前期研發成本導致了CAR-T療法成本仍然十分高昂，給CAR-T進入醫保造成了一定的壁壘。很多制藥公司和研發機構已經意識到，通過完善自動化CAR-T制備來降低成本是一種有效的途徑，這也成為當前CAR-T開發商追求的目標。目前中國有多家醫藥企業爭相進入CAR-T領域，可以預見該領域在未來若干年是一片藍海。相信隨著國內的CAR-T領域高速發展，CAR-T形成產業化價格下降之后，中國將其納入醫保，未來可期。

　　CAR-T上市第二戰隊，年末壓軸入場

　　2019年12月11日，吉利德(Gilead)旗下Kite已向FDA提交了該公司第二款自體CD19 CAR-T療法KTE-X19的生物制劑許可申請(BLA)。在關鍵性II期臨床試驗ZUMA-2中，KTE-X19治療復發/難治性套細胞淋巴瘤(MCL)患者獲得了93%的總緩解率(ORR)和67%的完全緩解(CR)；安全性方面，出現3級以上CRS和神經毒性的患者比例分別為15%和31%。這使得KTE-X19有望成為首款治療MCL的CAR-T療法。緊隨其后，12月18日，百時美施貴寶(BMS)在距離以740億美元成功收購新基(Celgene)不久后，宣布已向美國FDA提交了lisocabtagene maraleucel (liso-cel， 以前稱為JCAR017)的BLA。liso-cel是一款自體CD19 CAR-T療法，CD4+和CD8+ CAR-T細胞按照1：1比例回輸，用于治療既往至少2種方案系統治療失敗的復發/難治性大B細胞淋巴瘤(LBCL)成人患者。另外南京傳奇公司最早和楊森（Janssen）公司合作開發的攜帶兩個靶向BCMA的抗體蛋白域的CAR-T療法JNJ-4528（又名LCAR-B38M），是首個獲得FDA批準臨床試驗的中國自主研發的細胞療法；此外，Janssen還與BMS（新基）/bluebird bio（藍鳥生物）的bb2121（靶向BCMA）有望在明年遞交BLA；今年7月，科濟生物BCMA-CAR-T也宣布在中國美國加拿大都已經獲批臨床。血液腫瘤穩步發展，實體瘤尋求突破因血液腫瘤的特殊性質及靶點特異性，CAR-T細胞治療法目前在血液系統惡性腫瘤治療中取得了巨大的突破并展現出的強大實力。全球范圍內已經上市的兩種靶向CD19的CAR-T療法，適應癥都為血液腫瘤，已成功實現商業化。四款有望明年上市的CAR-T療法，Kite Pharma的KTE-X19（靶向CD19）治療R/R套細胞淋巴瘤（MCL）），楊森（Janssen）/南京傳奇公司合作開發的的JNJ-4528（又名LCAR-B38M）治療治療復發難治性多發性骨髓瘤（R/R MM），百時美施貴寶（BMS）/bluebird bio的bb2121（靶向BCMA）治療R/R MM；BMS的JCAR017（靶向CD19）治療復發/難治性彌漫性大B細胞淋巴瘤（DLBCL），針對的靶點集中在CD19和BCMA，適應癥依然還是針對的血液腫瘤。“5年之內，所有血液腫瘤都可以通過CAR-T療法實現治愈。”2019年騰訊科學WE大會開幕前夕，權威癌癥免疫學家、美國藝術與科學院院士Carl June接受媒體采訪時如是預測。目前CAR-T療法在血液腫瘤中的研發已相對趨于穩定，更多的集中于解決其生產制造和副作用（CRS和神經毒性）的問題。優化CAR結構：

　　全人源化CAR-T成果喜人 CAR是以抗體的scFv（單鏈可變區）識別腫瘤抗原的，scFv序列是CAR-T研發中的核心技術，篩選一個合適的scFv序列，時間成本和費用成本都不低，且人源化的比鼠源更高，但以“人源化”CAR-T代替“鼠源化”CAR-T可降低排斥作用，降低復發率，提高CAR-T的安全性和有效性。scFv由重鏈、輕鏈以及之間的linker連接而成，將不同的重鏈和輕鏈隨機組合，可以建成人源化的scFv組合抗體文庫，再通過表達量、穩定性、與抗原的親和力等指標進行篩選。目前已經有CD19，CD22，CD30，BCMA等全人源CAR-T用于臨床試驗。其中由馴鹿醫療和信達生物制藥聯合開發的CT103A（靶向BCMA），它以慢病毒為基因載體轉染自體T細胞，CAR包含全人源scFv、CD8a 鉸鏈和跨膜、4-1BB共刺激和CD3z激活結構域。基于嚴格的篩選，通過全面的體內外功能評價，CT103A CAR-T產品在復發/難治性多發性骨髓瘤(RRMM)患者中具有強有力和快速的療效，并有突出的持久性。2019年12月7-10日的第61屆ASH年會上，華中科技大學附屬同濟醫院開展的一項研究者發起的臨床研究(IIT)中，CT103A獲得了令人印象深刻的安全性、有效性和持久性，在已完成的18例經典I期爬坡試驗中，可評估的17例患者，客觀緩解率（ORR）達100%，完全緩解（sCR/CR）為70.6%，很好的部分緩解（VGPR）或更好的療效為88.2%。17/18例患者發生CRS（1-2級72.2%（13例），3級16.7%（3例），4級5.6%（1例））。最低劑量組（1*10^6 cells/kg）中，2級或以下的CRS發生率為88%，但總體可控且無神經毒性。值得注意的是，該研究還包括4名先前已接受過鼠源抗BCMA CAR-T治療后復發的受試者，他們整體表現表明，CT103A還可以為鼠源性CAR-T治療后復發的患者提供一種再治療的選擇。2019年9月10日，CT103A獲得了國家藥品監督管理局（NMPA）Ib/II期嵌合方案的IND默示許可(受理號：CXSL1900060)，預計將于2020年初開始II期臨床試驗。

　　CD19-BBz（86）

　　為了找到比FDA批準的兩種CAR-T療法中使用的更安全的CAR(嵌合抗原受體)分子。美國南加州大學(USC)、北京馬力喏公司與北京大學的研究人員合作，設計了一種新型的抗CD19 CAR 分子（CD19-BBz(86)）。他們使用了三級結構預測程序(Phrye2)的指導，通過基因改造編碼CD19-BBz CAR構建體原型(CD19-BBz(71))中CD8α分子胞外和胞內結構域的序列，創建了一組代表性CD19-BBz變異體，并鑒定了產生細胞因子能力降低的CAR變異體。CD19-BBz(86) CAR T細胞產生較低水平的細胞因子，表達較高水平的抗凋亡分子并且比第二代抗CD19 CAR原型CD19-BBz CAR-T細胞增殖更慢，使患者的身體有更多時間清除血液中的細胞因子；同時保留了有效的細胞溶解活性。因此，CD19-BBz(86) CAR T細胞具有良好的治療效果，且不會引起嚴重的CRS和神經毒性。2019年4月22日，發表在Nature Medicine的一項最新研究中，CD19-BBz(86)CAR-T細胞在25名難治性淋巴瘤患者中，均沒有產生嚴重的副作用。盡管該研究旨在考慮安全性而非有效性，但接受常用劑量的11名參與者中有6名完全緩解。

　　目前研究人員正在計劃在更大群體的患者中進行2期研究。如果進一步的研究證實了這些早期的測試結果，CD19-BBz(86) CAR-T有可能克服這兩個通常限制CAR-T細胞治療有效性的副作用。值得一提的是，該CAR-T產品已在2018年10月8日獲得中國的臨床試驗許可批件(CXSL1700122)。

　　“裝甲”CAR-T美國進臨床

　　斯丹賽的新一代“裝甲”CAR-T產品ICTCAR014靶向CD19，該CAR-T細胞表面表達Dominant Negative PD-1來阻斷腫瘤細胞的免疫抑制通路，在臨床上，與常規CAR-T細胞相比，這些“裝甲” CAR-T細胞在多輪腫瘤攻擊后表現出增強的殺傷能力，并且表現出更多的“記憶樣”表型。

　　2019年12月4日，ICTCAR014獲得美國FDA臨床試驗許可，針對復發性或難治性非霍奇金淋巴瘤（r/r NHL）。

　　快速生產CAR-T

　　2019年11月，一個賓大的研究團隊在美國血液學學會（ASH）會議公布了一份研究摘要，宣布其可在短短24小時內產生功能性CD19特異性CAR-T細胞（CART19）。該研究研究描述了使用慢病毒載體可在一天內產生功能性CD19特異性CAR-T細胞（CART19），而無需事先激活T細胞。摘要中顯示，使用非優化過程，可以使用表達紅外紅色熒光蛋白（iRFP）的慢病毒載體轉導平均6.5％（范圍為2％-10％）的新鮮分離的靜態T細胞，與活化的T細胞轉導相比，表達動力學更慢（靜態和活化T細胞分別在96小時和48小時達到峰值）。盡管與活化的T細胞相比效率低得多，但在所有T細胞亞群中檢測，其中央記憶T細胞顯示出最大的轉導效率；與未處理的T細胞相比，平均轉導率高4倍。賓大團隊證明了即使沒有逆轉錄或整合酶功能，CAR表達也可以在靜態的T細胞中發生，即所謂的“偽轉導”。重要的是，賓大團隊證明了該表達產生的CAR-T細胞具有溶細胞活性和效應細胞因子，對抗原的反應類似于激活和轉導的CAR-T細胞。這是繼亙喜生物開發其新型FasT CAR-T 生產平臺，將 CAR-T 制造時間從兩周縮短至一天后的又一技術革新。體內和體外研究顯示，CD19靶向 FasT CAR-T (“CD19-F-CAR-T") 對B細胞急性淋巴細胞白血病 (B-ALL) 和非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 均具有更高的療效。

　　實體瘤突破

　　雖然全球約90％的癌癥病例是實體腫瘤，但一直以來，與血液腫瘤相比，實體瘤的抗原異質性，免疫抑制性微環境，以及厚實的細胞外基質等讓細胞療法難以有效發揮，因此成為細胞療法治療癌癥的主戰場。

　　根據今年5月在Nature Reviews Drug Discovery發表的一篇綜述的數據（截止2019年3月的調查概況），自1993年以來已開始的細胞治療試驗中只有約一半(1，203項試驗中的596項)針對實體腫瘤，并且大多數針對實體瘤的細胞治療試驗集中在少數腫瘤類型， 如黑色素瘤、大腦和中樞神經系統癌癥、和肝癌，許多實體瘤類型沒有進行任何專門的細胞治療試驗。但在活躍的臨床前細胞療法中，242個是專門針對實體腫瘤設計的，而172種是針對血液腫瘤設計的，這表明細胞治療領域對實體腫瘤的興趣日益濃厚。

　　CAR-T細胞療法作為細胞療法的主力軍，克實體瘤的腳步從未停止過。截至2019年5月，在ClinicalTrials.gov注冊的大約總共510個CAR-T臨床試驗中，160個已完成或正在進行的CAR-T臨床試驗針對實體瘤，其中64％在I期，30％在I/II期，3%在II期，2%是長期隨訪，1%是回顧性研究。國內，科濟生物醫藥的靶向GPC3的CAR-T細胞產品于今年年初（1月24日）獲得CDE批準臨床試驗，這是我國首個用于治療實體瘤的CAR-T細胞藥物。

　　目前，開發克服免疫抑制性腫瘤環境、腫瘤可及性和浸潤性、以及優化CAR-T功能的方法和技術，是CAR-T領域提高實體腫瘤治療水平的研究焦點。下表描述了一些CAR-T治療實體瘤的策略，其重點是同時解決多個逃避機制并廣泛適用于不同的實體瘤適應癥。

　　分泌型CAR-T

　　2019年6月27日，OncoSec公司與美國哈佛大學醫學院達納-法伯癌癥研究所(Dana-Farber cancer Institute)以及由Wayne Marasco博士(美國著名的癌癥免疫學研究人員)領導的頂尖CAR-T細胞研究實驗室展開合作，開發針對三陰性乳腺癌和其他實體腫瘤的CAR-T療法，該方法旨在通過靶向兩種抗原的雙特異性CAR以減輕脫靶毒性，并且利用檢查點阻斷抗體的分泌以消除TME中的免疫抑制。

　　這是基于Wayne Marasco博士實驗室開發出的一種專有策略，通過使用雙特異性CAR系統來限制脫靶(on-target/off-tumor)毒性，該系統中的兩個單鏈可變片段(scFv)被連接起來，以驅動細胞內足以激活/殺死T細胞的信號。只有當兩個靶標同時作用于腫瘤時，才會觸發這種激活/殺傷。這種設計有望大大降低CAR-T細胞介導不可控的免疫副作用，從而提高安全性。

　　類似地，Eureka Therapeutics (優瑞科公司)和MSKCC(紀念斯隆凱特琳癌癥中心)團隊也在設計一種分泌免疫調節抗體的CAR-T細胞。這種CAR-T細胞分泌迷你版本的PD-1檢查點阻斷抗體(ScFvs are smaller)，在體內的持續時間均比傳統CAR更長，同時，還產生了更好的治療結果。

　　2019年7月22日，馬薩諸塞州綜合醫院和哈佛醫學院的研究人員在Nature Biotechnology上發表了一項研究，將先前的CAR-T細胞改造為“微型藥房”。具體來說，他們構建出一種分泌雙特異性T細胞銜接蛋白（bi-specific T-cell engager， BiTE）的CAR-T細胞，針對膠質母細胞瘤。首先，識別單個特定靶點的CAR-T細胞無法有效擊退腫瘤；另一方面，膠質母細胞瘤位于腦中，抗體得通過血腦屏障才能起效，這對于分子量較大的BiTE有難度。為此，研究團隊把表達BiTE的基因導入原來的CAR-T細胞，當T細胞進入大腦后，再持續產生BiTE“咬住”腫瘤細胞，募集并激活T細胞達到殺傷腫瘤的作用。

　　對抗T細胞衰竭

　　2019年2月27日發表在Nature雜志上的一項研究表明，拉霍亞免疫學研究所(LJI)的科學家們發現了一種對抗T細胞衰竭的方法，使CAR-T細胞療法更加有效。他們的新研究表明，一個名為Nr4a的轉錄因子蛋白質家族在調節與T細胞衰竭相關基因方面發揮著重要作用。通過小鼠模型，科學家們證明，用缺乏這些Nr4a轉錄因子的CAR-T細胞治療小鼠，可以使腫瘤變小，存活率更高。

　　2019年12月4日，斯坦福大學醫學院研究人員發表在Nature上的一項研究發現，一種編程CAR-T細胞的新方法可以延長它們的活性，并增強它們抗癌效力。他們發現T細胞衰竭與IL-2產生過程中的一個嚴重缺陷有關，同時AP-1轉錄因子基序染色質的可及性增加以及bZIP和IRF轉錄因子過表達也與衰竭T細胞功能障礙有關。結果顯示，經典AP-1因子c-Jun（一種增加與T細胞活化相關蛋白表達的基因）的功能缺陷是T細胞耗揭的關鍵原因。而通過過表達c-Jun來恢復CAR-T細胞的平衡后，即使在通常會導致細胞衰竭的條件下，這些細胞在實驗室中仍然保持活躍和增殖狀態，并能延長患者（小鼠）生存壽命。研究人員證明了在五種不同的小鼠體內腫瘤模型中，使用過表達c-Jun的CAR-T細胞具有增強擴增潛能、增強功能效力、減少終末分化和提高抗腫瘤效力的作用。另外，過表達c-Jun還能增強CAR-T細胞靶向實體瘤的能力，為CAR-T的臨床治療提供新思路。

　　神奇金屬薄膜，送CAR-T細胞直達實體瘤

　　已知對于實體腫瘤，經靜脈注射的CAR-T細胞不僅難以進入腫瘤并以戰勝癌癥所需的數量與腫瘤結合，也難以在腫瘤病灶形成的不利微環境中生存。2019年12月9日，Fred Hutchinson（弗雷德哈欽森）癌癥研究中心的Matthias Stephan團隊在 Nature Biomedical Engineering 雜志上發表了一項研究，他們成功研制了一種可以將CAR-T細胞直接“空降”至腫瘤組織周圍的金屬網膜。

　　他們選擇用于修復骨折、矯正牙齒和防止動脈阻塞的金屬——鎳鈦，制成了厚度為10微米，具有類似迷宮自上而下視圖的直線圖案結構的金屬薄膜。研究人員在鎳鈦薄膜上涂上了纖維蛋白和刺激分子（CD3、CD28和CD137）。該纖維蛋白是一種存在于血液中的纖維蛋白，為T細胞提供爬行需要的“手柄”，刺激分子則模擬T細胞接收的信號，使其快速擴增。因此這不僅僅是一個被動的遞送裝置，還是一個釋放平臺，可以觸發CAR-T細胞的擴增，從而克服腫瘤對免疫細胞的防御。

　　重塑腫瘤微環境

　　2019年11月13日Cellectis公司的研究人員發表在Nature Communications上的研究顯示，通過使用該公司專有的TALEN？ 技術，重新利用T細胞活化途徑的三個主要參與者TCRα、CD25和PD1基因，從而使得CAR-T細胞能夠通過以腫瘤和時間依賴性方式微量分泌促炎細胞因子白介素12(IL-12)重塑腫瘤微環境。

　　這種新的“smart” CAR-T治療方法能夠通過微分泌治療蛋白對腫瘤進行感知和反應，從而提高其對抗癌細胞的能力。這種嚴格控制工程化T細胞產生、分泌或遞呈外源目的蛋白的新工程策略將對開發下一代基于T細胞的療法有重要意義。

　　展望近年來，科學家們已經做出了相當大的努力來開發新的方法來克服CAR-T療法的障礙并擴展現有的適應癥。血液腫瘤方面目前的開發在于進一步的優化，生產制造與成本問題的解決是這一療法能得以更廣泛應用的關鍵之一。而對于實體瘤，我們相信越來越多的臨床前/臨床數據終將拼湊成一幅完整的拼圖，使CAR-T細胞能在這一領域展示真實的能力。