生痰二氧化碳嗜纖維菌為口腔內的正常菌群,屬于條件致病菌,該菌可引起局部感染(如膿腫?角膜炎?眼內炎)和系統感染(如菌血癥?腹膜炎?心內膜炎?骨髓炎)[1]?二氧化碳嗜纖維菌屬鑒定比較困難,菌屬中各菌種鑒別特征不明顯,常規應用表型分析法鑒定結果不準確,目前只有質譜分析法和16SrRNA的基因序列分析能提供可靠的鑒定結果[2]?國內關于生痰二氧化碳嗜纖維菌引起的感染性疾病的相關病例報道較少,本文報道了從1例眼內炎患者的玻璃體膿液中分離?培養出生痰二氧化碳嗜纖維菌,并對臨床常用的抗菌藥物進行了藥敏試驗,以期為該菌所致感染的診療提供參考?
1資料與方法
1.1臨床資料患者,男,58歲,以“左眼疼痛伴視力下降20d,分泌物增多5d”為主訴于2019年6月4日入院?主要表現為20d前左眼被竹子擦傷后出現疼痛?充血,有異物感,伴脹痛感?流淚,無光感?查體:體溫36.2℃,脈搏82次/分,心率82次/分,血壓151/99mmHg?專科查體:左眼視力無光感,結膜充血(+++)?水腫(++),結膜囊內可見較多膿性分泌物,全角膜白色壞死,前房消失,瞳孔?晶狀體?玻璃體?眼底窺不清?診斷:(1)左眼眼內炎;(2)左眼化膿性角膜炎?患者在院外使用紅霉素眼膏治療,入院后使用左氧氟沙星和妥布霉素沖洗結膜囊,五水頭孢唑啉抗感染治療?輔助檢查:雙眼B超提示左眼玻璃體中等程度混濁(眼內炎);血常規示白細胞計數6.17×109/L,紅細胞計數4.17×1012/L,血紅蛋白125g/L,血小板計數219×109/L,中性粒細胞百分比71.1%;血糖?肝功能?腎功能?凝血指標未見明顯異常?考慮患者主要表現為化膿性角膜炎,角膜已被破壞,劇烈疼痛,且沒有光感,眼球功能無法恢復,為緩解疼痛,避免交叉感染性眼炎和感染的進一步擴散,故先予抗菌藥物抗感染治療,擇期行左眼眼內容物剜除術?
2.2方法
2.2.1分離培養將玻璃體腔膿液標本涂片,革蘭染色后顯微鏡檢查;同時將膿液分別接種于哥倫比亞血平板?無抑制巧克力平板?麥康凱平板?沙保羅平板(均購自鄭州安圖生物科技有限公司)?在5%CO2?35℃孵育箱中孵育24~72h后,觀察各平板菌落生長情況?藥敏紙片購自Oxoid公司,金黃色葡萄球菌ATCC25923?大腸埃希菌ATCC25922質控菌株購自溫州康泰生物科技有限公司?
2.2.2細菌質譜鑒定因本實驗室沒有苛養菌專用奈瑟菌?嗜血桿菌鑒定卡,根據質譜儀在疑難細菌鑒定中的廣泛應用,故直接將純培養細菌送至重慶市細菌耐藥監測中心(重慶醫科大學附屬第一醫院)進行細菌質譜儀分析鑒定?
2.2.3藥敏試驗采用紙片擴散法,以金黃色葡萄球菌ATCC25923?大腸埃希菌ATCC25922作為質控菌株,將哥倫比亞血平板上生長的待檢菌用滅菌鹽水配成0.5麥氏濃度的菌懸液,涂抹于含5%綿羊血的M-H平板上,5~15min貼上藥敏紙片,在35℃?5%CO2的孵育箱中進行孵育培養,分別在24h和48h時觀察藥敏試驗結果?
2.2.4β-內酰胺酶試驗用頭孢硝噻吩紙片進行細菌β-內酰胺酶藥敏試驗,10min內觀察到紙片變紅則為陽性?
3結果
3.1分離培養結果玻璃體腔膿液標本涂片顯微鏡下未見細菌?在5%CO2?35℃孵育箱中孵育24h后,哥倫比亞血平板上有濕潤?灰白色?微凸?水印樣?不溶血的細小菌落生長,直接菌落涂片革蘭染色后鏡檢發現細長?梭狀的革蘭陰性菌;無抑制巧克力平板?麥康凱平板?沙保羅平板暫未發現細菌生長?在5%CO2?35℃孵育箱中孵育72h后,細菌在哥倫比亞血平板上呈擴散生長,主要表現為菌落邊緣不整齊?菌落增大?平板不溶血等現象;在無抑制巧克力平板上發現有細沙樣細菌生長,直接細菌涂片革蘭染色鏡檢發現細長?梭狀的革蘭陰性菌,與哥倫比亞血平板上生長的細菌形態一致?細菌部分生化反應:氧化酶試驗陰性,觸酶試驗陰性?麥康凱平板?沙保羅平板上仍未發現細菌生長?
3.2質譜鑒定結果根據哥倫比亞血平板和無抑制巧克力平板上生長細菌的菌落形態分析,結合菌落革蘭染色鏡檢的形態特征及《實用臨床微生物檢驗與圖譜》[3]初步判斷細菌菌屬情況,采用質譜儀對純培養細菌進行質譜鑒定,鑒定結果為生痰二氧化碳嗜纖維菌?
3.3藥敏試驗結果采用紙片擴散法進行藥敏試驗,細菌藥敏抑菌環分別為青霉素6mm,氨芐西林6mm,頭孢他啶6mm,氨曲南6mm,頭孢唑啉6mm,阿米卡星6mm,阿莫西林/克拉維酸25mm,頭孢哌酮/舒巴坦22mm,頭孢西丁27mm,亞胺培南34mm,美羅培南35mm,紅霉素29mm,左氧氟沙星11mm?2.4β-內酰胺酶試驗結果β-內酰胺酶試驗陽性?
4討論
二氧化碳嗜纖維菌屬是一類細小?梭狀的革蘭陰性桿菌,為兼性厭氧菌或微需氧菌,對孵育的條件要求較高,在5%~10%CO2?35℃培養24h后可出現細小菌落,72h后可形成2~3mm的菌落,呈水印樣生長[3]?其中黃褐二氧化碳嗜纖維菌?生痰二氧化碳嗜纖維菌?溶血二氧化碳嗜纖維菌?牙齦二氧化碳嗜纖維菌和顆粒二氧化碳嗜纖維菌屬于人類口腔的正常菌群,為條件致病菌,與牙周病及系統性感染有關[4-5]?由于二氧化碳嗜纖維菌屬鑒定比較困難,常規的表型分析法鑒定結果不準確,質譜分析法作為鑒定疑難菌種的理想技術,被廣泛用于二氧化碳嗜纖維菌屬的鑒定?從二氧化碳嗜纖維菌屬的藥敏情況分析,目前尚無抗菌藥物敏感性試驗方法和判斷標準?本文報道的該例生痰二氧化碳嗜纖維菌β-內酰胺酶試驗陽性,在藥敏試驗中對阿莫西林/克拉維酸?頭孢西丁?亞胺培南?美羅培南?紅霉素等藥物產生的抑菌環較大?國外研究對生痰二氧化碳嗜纖維菌進行分離及藥敏試驗,結果提示其對氨芐西林?氨芐西林/舒巴坦?頭孢噻肟?頭孢曲松?氯霉素?克拉霉素?亞胺培南?美羅培南?四環素等敏感,對環丙沙星?左氧氟沙星?復方磺胺甲噁唑耐藥[6]?國內陳東科等[1]的研究發現,二氧化碳嗜纖維菌對青霉素?氨芐西林?氨曲南?頭孢噻肟?頭孢他啶?頭孢唑啉?頭孢呋辛?頭孢吡肟?頭孢哌酮耐藥,但對哌拉西林?亞胺培南?美羅培南?頭孢西丁?氨芐西林/舒巴坦?頭孢哌酮/舒巴坦?阿莫西林/克拉維酸?頭孢噻肟/克拉維酸敏感?目前,國內外尚無關于二氧化碳嗜纖維菌屬感染治療的相關指南,國內相關報道的抗感染治療方法也各有不同?有研究報道,從1例腦梗死后昏迷患者的血培養中分離出生痰二氧化碳嗜纖維菌,經哌拉西林/他唑巴坦治療5d后患者感染癥狀明顯好轉[7]?胡玥等[8]報道了1例乳腺浸潤性癌患者血培養分離出產β-內酰胺酶的生痰二氧化碳嗜纖維菌,予亞胺培南聯合伏立康唑治療后,患者發熱及肺部感染癥狀明顯好轉?李旸等[9]報道了1例白血病患者血培養中分離出生痰二氧化碳嗜纖維菌,經哌拉西林/他唑巴坦抗感染治療后好轉,提示治療有效?葉劍波等[10]報道了1例新生兒早發型敗血癥,血培養分離出生痰二氧化碳嗜纖維菌,予哌拉西林/他唑巴坦治療15d后血培養轉陰?本病例診斷為生痰二氧化碳嗜纖維菌感染導致的眼內炎,參考相關文獻所報道的抗感染治療方案,根據《ABX指南-感染性疾病的診斷及治療》第2版及《熱病-桑福德抗微生物治療指南(新譯第41版)》中相關內容,治療首選β-內酰胺/β-內酰胺酶抑制劑復合制劑,替代方案選用頭孢曲松或美羅培南?克林霉素等,結合本病例藥敏試驗結果,最終選用氨芐西林/克拉維酸?克林霉素等藥物進行抗感染治療,持續治療14d后,患者康復出院?質譜分析法為常規無法鑒定到種的疑難細菌感染提供了技術支持?通過對本例生痰二氧化碳嗜纖維菌感染引起眼內炎診治過程的分析,提示生痰二氧化碳嗜纖維菌對常用抗菌藥物,尤其是β-內酰胺類藥物有較高的耐藥性,臨床應根據藥敏試驗結果?抗感染治療經驗等綜合分析,合理?規范用藥?
參考文獻