1.概述
甲狀腺癌是內分泌系統最常見的惡性腫瘤，近些年來甲狀腺癌的發生率在所有惡性腫瘤中增長最快[1]。2013 年全美甲狀腺癌新發病例達到歷史新高60220例。我國鄰邦韓國2012年的專業調研亦顯示，甲狀腺癌名列15～34歲年齡段所有男性及女性惡性腫瘤發病之榜首。我國的甲狀腺癌的發病率也呈逐年上升的趨勢，在復旦大學腫瘤醫院頭頸外科進行的調查發現，甲狀腺癌的發病例數從1996年的148例增長至2006年的572例，增長了近3.9倍[2]。
在新近不同省市的流行病學調查統計，甲狀腺癌已經邁進最常見惡性腫瘤行列[3]。手術仍是治療甲狀腺癌的首選方法。傳統甲狀腺手術會在患者頸部留下6～10cm的手術疤痕，嚴重影響頸部美觀；并由于上下游離皮瓣導致皮膚感覺的部分喪失。特別是對好發此疾病的女性患者甚至造成巨大的心理壓力。大量增長的甲狀腺癌患者，特別是年輕患者迫切需要一種有效、美觀、微創的手術方法出現。
2. 國內外現狀
2.1腔鏡輔助的甲狀腺手術兼顧了有效、微創、美觀的手術特點
近十年腔鏡甲狀腺手術的開展使甲狀腺疾病的手術治療向著美容化、微創化方向發展。腔鏡甲狀腺術式分為腔鏡輔助及完全腔鏡兩大類。1997年意大利Miccoli等[4]首先提出經頸前方小切口行腔鏡輔助甲狀腺切除術(又稱Miccoli術式)。與完全腔鏡甲狀腺手術及傳統手術相比，該術式無需廣泛分離皮瓣、離斷帶狀肌，因此創傷較前兩者明顯減小，還避免了皮膚感覺的部分喪失。而且較全腔鏡手術操作路徑短，可直視下施術，短距離操作增加了手感及靈巧度減少了副損傷，技術難度較低易于推廣，又具有腔鏡放大作用，并可深入內部為精細的外科手術提供保障。符合微創手術的特征。術中無需CO2氣腔及特殊的皮膚提吊裝置、昂貴器械，不會引發高碳酸血癥、呼吸性酸中毒、 靜脈空氣栓塞等不良并發癥[5];明顯減小手術瘢痕僅有2cm左右，而且位置隱蔽便于遮擋。
具有創傷較小、疼痛明顯減輕、操作方便安全，美容效果相對理想等優點[6];2004年Miccoli等[7]回顧分析427例腔鏡輔助下甲狀腺切除術，指出與傳統甲狀腺手術相比，腔鏡輔助甲狀腺切除術在手術時間、術后并發癥方面差異無統計學意義。隨著經濟水平的不斷提高，人們對疾病的診治要求也越來越高，如今微創外科理念不僅注重減輕生理創傷，同時也開始高度重視減輕心理創傷;通過減輕生理及心理創傷的總和，從而達到微創目的。此術式的優勢在于它是真正意義的微創與美容兼并，可取得傳統手術的效果，并發癥發生率不高于傳統手術。
2.2 腔鏡輔助微創的甲狀腺癌手術方式擁有其獨特的優勢
腔鏡輔助微創的甲狀腺癌手術方式兼容了微創與美容的理念，逐漸被醫生和患者接受，近年國內開展增多，其同全腔鏡手術一樣最早應用于甲狀腺良性疾病的手術。隨著不斷的實踐與手術器械技術的發展國內外的醫生對其進行了一系列的改良，如超聲刀的使用，各種固定的建腔方式取代了拉鉤，適當延長了切口并擴大了手術適用范圍。特別是在甲狀腺分化型癌中的手術治療中發現其較全腔鏡手術具有獨特的優勢。
分化型甲狀腺癌的一種特殊生物學行為是早期發生區域淋巴轉移。Mazzaferri統計結果顯示，分化型甲狀腺癌頸部淋巴轉移率為 50%～80%[8]，甲狀腺乳頭狀癌與濾泡狀癌的區域淋巴轉移率相當。Mirallie等[9]發現60%的甲狀腺乳頭狀癌患者，在初次外科治療時被病理學證實有頸淋巴轉移。淋巴結的參與，增加了腫瘤的復發率并降低了長期生存率[10]。甲狀腺乳頭狀癌的高淋巴轉移率使得手術中的中央區淋巴結清掃極為關鍵。
全腔鏡手術由于其的入路與器械受鎖骨或胸鎖關節影響，對較低位置的中央區淋巴結清掃有較大的技術障礙。因此，最初腔鏡手術僅用于無淋巴結轉移的分化型甲狀腺癌，應用范圍有限。隨著腹腔鏡技術的逐漸成熟和完善，己有甲狀腺癌中央區淋巴結清掃的報道，但其清掃數量和范圍均不及開放性手術[11]。而腔鏡輔助微創手術方式完全不受上述影響，而且沒有穿刺道的約束，可以隨意變換手術器械的方向，便于操作。而且許多操作可以借助直視并由于腔鏡的放大作用，可很好地辨認血管、神經及甲狀旁腺，便于解剖與保護。近期已有少數病例的研究顯示腔鏡輔助微創手術治療甲狀腺微小乳頭狀癌擁有良好的效果與安全性[12，13]。
3.當前進展
我科室乳腺甲狀腺均開展腔鏡手術治療。已開展全腔鏡甲狀腺手術治療甲狀腺良性疾病近7年，有良好的腔鏡技術基礎。近兩年因甲狀腺惡性腫瘤的迅速增多，年手術分化型甲狀腺惡性腫瘤近300例。我們基于熟練的傳統開放手術技巧與全腔鏡手術基礎，開展了腔鏡輔助的微創手術治療甲狀腺微小乳頭狀癌。甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC) 是指腫瘤原發灶直徑小于1cm的甲狀腺乳頭狀癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)，約占臨床發現的PTC的1/3[14]。
我們回顧性分析了2014-1至2014-12我科收治并經腔鏡輔助的微創手術治療，術中冰凍切片和術后石蠟切片確診的甲狀腺微小乳頭狀癌患者27例對比同期16例傳統開放手術患者。統計了手術時間、切口長度、清除中央組淋巴結數和喉返神經損傷發生率，發現應用腔鏡輔助技術治療微小甲狀腺乳頭狀癌的效果與常規手術相似，盡管手術時間稍長，但其小切口更易于為患者選擇（見下表：兩組相關指標比較）。
而且隨著手術技術的熟練后期的病人所接受手術時間明顯縮短。清除中央組淋巴結數和喉返神經損傷發生率與傳統的開放手術患者相似甚至部分優于傳統手術。證明腔鏡輔助技術在微小甲狀腺乳頭狀癌手術中應用的可行性與安全性。以往微創腔鏡輔助甲狀腺手術(minimally invasive video-assisted thyroidectomy, MIVAT)的服務人群以良性病變為主，為了適應現今患者與社會的要求，使更多的甲狀腺惡性腫瘤患者受益，進一步探討這一微創、美觀、有效、操作相對便捷的手術方式的應用。我們擬本次研究擴大樣本量，前瞻性的對照傳統開放性甲狀腺手術，觀察腔鏡輔助下微創甲狀腺手術治療微小甲狀腺乳頭狀癌的療效與安全性。
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本文轉自：愛愛醫