電擊傷指因意外接觸電源或處在高壓電場作用下，電流通過人體，造成運動、心血管或中樞神經等系統損傷。電擊所致骨折較為少見，多由電流刺激肌肉持續強直性收縮并牽拉骨塊附著點造成。電擊傷后臨床醫生往往關注治療觸電常見的后遺癥，如創面灼傷、心律失常、肺炎、急性腎衰等，即使患者出現骨骼肌肉系統的疼痛，常被認為是軟組織或深部肌肉筋膜組織灼傷，忽略電擊傷可能合并骨與關節損傷，造成漏診或誤診。
本文陳述了1例48歲男性患者因牽拉電線遭電擊后左肩胛骨骨折的病例，并行相關文獻復習，分析電擊致骨折的早期診斷及處理措施，為臨床醫生處理該情況提供參考。
病例報告
患者男，48歲，于2015年07月29日，因“電擊致左肩部疼痛伴活動受限2d”入本院。兩天前患者左手牽拉機床電線時不慎被電擊，持續約2s，當即感左肩疼痛，遂用右手推機床防護板離開電線。傷后左肩局部稍腫脹伴活動受限，無胸痛心悸，無昏迷跌倒，因自覺癥狀不重未就診。2d后左肩疼痛逐漸加重，遂至本院門診，攝X線片示左肩胛骨骨折（圖1a、b），收住本科，查體：生命體征平穩，神志清楚，左手食指指尖見直徑約0.5cm灰黃色灼傷焦皮，食指感覺及運動正常；左肩局部腫脹，明顯壓痛，左前臂上舉、外展受限。
入院后為評估骨折程度及關節內受累情況，進一步行肩關節CT+三維重建示左肩胛骨體部多發骨折，斷端移位，Miller分型為IV型（圖1c），予吸氧、心電監護和鎮痛等對癥處理，并行肩關節吊帶制動，48h后出院。3周后復查X線片示左肩胛骨骨折線模糊（圖1d），指導患者行肩關節功能鍛煉。3個月后復查，左肩部無壓痛，肩關節活動功能較前明顯改善，活動范圍為前屈上舉143°、外展上舉161°、外旋43°，Constant-Murley肩關節功能評分評估功能預后為84分，X線片示左肩胛骨骨折已愈合（圖1e）。出院后1年電話隨訪，患者左肩關節活動功能正常，無后遺癥。
文獻復習及討論
電流損害人體的機制主要包括：①電穿孔作用破壞細胞內離子及蛋白質平衡，誘導細胞凋亡；②熱損傷作用致皮膚燒傷、壞死、穿孔；③干擾生理傳導系統，誘發心律失常或呼吸暫停等；④跌倒或強直性肌肉收縮引起運動系統損傷；⑤沖擊波效應直接引發機械損傷。電損傷程度與電流、電壓、組織電阻、電流通過機體途徑及接觸時間等均相關。人體接觸電流時，16~20mA即可使肌細胞膜去極化，肌肉發生強直性收縮；20~50mA可致呼吸肌麻痹，呼吸驟停；＞50mA則會引起心室纖顫，甚至心臟停搏等。與周圍組織相比，骨電阻相對較高，不是電流的常行路徑。電擊后骨折通常是由于觸電后跌倒或墜落造成，有文獻指出精神病患者在行電休克（ECT）治療過程中亦會發生骨折，其多為合并骨質疏松癥基礎上肌肉受電流刺激牽拉造成，最常見的發生部位是椎骨，其次是股骨頸，二者分別占ECT骨折的40%和28%，而單純因意外電流刺激骨骼肌收縮引發的骨折相當罕見。
使用PubMed、SpringerLink、Medline、中國知網和萬方數據庫，作者檢索了2016年6月以前電擊后骨折的國內外文獻，并排除摔傷致骨折案例，共英文19篇，中文8篇，對此類損傷的機制、誤診情況、治療方案及預后等作系統回顧，以強調此種罕見的傷害，并提出治療參考（表1）。成人骨折部位多位于四肢近端靠關節處，其中最常見的是肱骨近端，并常合并肩關節后脫位。作者推測其機制可能是：肩關節附近的肌群，如岡下肌、小圓肌、三角肌、背闊肌和大圓肌等遭受電擊時發生痙攣收縮，使肱骨頭向后上撞擊肩峰，向內撞擊肩胛骨關節盂后緣，致使肱骨近端發生骨折缺損。對于移位、不穩定的肱骨近端骨折，手術治療有利于早期功能恢復。文獻報道12例粉碎性骨折或誤診所致的畸形愈合在接受手術治療后，均取得良好療效。兒童（6~14歲）最常見為橈骨遠端骨折，其可能因兒童生長板附近骨強度低，橈側和尺側腕屈肌經電流刺激收縮，橈骨遠端產生瞬時剪切力造成骨折。兒童尺橈骨遠端骨骺未閉合，切開復位內固定極易損傷，建議予石膏或夾板固定等保守治療。
肩胛骨骨折多繼發于高能量損傷，僅占全身骨折1％左右，本身較為少見，而單純因電擊致肩胛骨骨折更罕見。60年來僅有數篇文獻報道，其中單側6例，雙側2例。本例肩胛骨因電流刺激岡下肌、菱形肌、肩胛下肌等肌肉持續收縮，牽拉肩胛骨體造成骨折。Rana等指出交流電雖可導致昏迷、心臟驟停等，但在低頻時往往只引發持續性肌肉收縮及心律不齊。
作者通過文獻回顧的8例肩胛骨骨折均由低頻（≤60Hz）交流電引起，這也解釋了為何無患者發生心肌梗死或其他內臟器官損傷。肩胛骨周圍有緊密的軟組織包裹，骨折后多采取懸吊固定、牽引等保守治療，常獲得滿意的臨床效果。當出現以下情況時，可考慮手術治療：①肩胛頸骨折在橫斷面或冠狀面成角>40o，骨折移位≥10mm，伴有浮肩損傷；②體部骨折并累及盂肱關節；③肩蜂骨折，肩胛岡骨折移位>5mm；④喙突骨折并肩鎖關節分離或神經血管損傷；⑤肩胛盂骨折并肩關節脫位。本例患者肩關節CT提示肩胛骨體中下部骨折，未累及關節，故予吊帶固定治療，1年后隨訪療效滿意。
多篇文獻報道了電擊傷后骨折誤診或漏診，時間從數日到數周不等，其中患者就診滯后、昏迷等致病情資料采集困難和并發癥干擾等是常見原因。此外因無明確外傷史，即使患者主訴肢體或關節等運動系統疼痛，也易被臨床醫生常規考慮為深部肌肉損傷或橫紋肌溶解等。在幾種電擊所致骨折中，股骨頸骨折的誤診率最高（誤診率=誤診骨折數/總骨折數×100%）。股骨頸骨折的漏診或誤診后期會引發髖部疼痛、骨折移位、骨折不愈合，甚至誘發退行性骨關節病、股骨頭缺血壞死等嚴重并發癥。因此對于電擊傷后髖部疼痛患者，尤其是年輕人，早期診斷尤為重要。
本案例中，患者亦延遲至傷后兩天因加重的肩部疼痛就診，體格檢查無明顯畸形，但左肩部有明顯壓痛伴活動受限，故門診醫生對其行X線片檢查方確診為左肩胛骨骨折。由此可見，面對電擊傷患者，即使無直接暴力損傷史，也應對其行詳細專科檢查，以避免骨折漏診或誤診。建議以下患者在體格檢查基礎上再攝X線片：（1）有任何肢體疼痛或關節功能欠佳者；（2）肩部、腕部或骨盆等部位在電流出口和入口之間；（3）意識不清、查體不配合患者，重點對上述部位篩查；（4）有摔傷、墜落史。而對于意識清楚、無壓痛等不適癥狀、所有關節功能均正常者可暫不予攝X線片。
總之，電擊致骨折比較罕見，其漏診、誤診率高，平均誤診時間較長，骨折機制可能與骨骼肌持續強直性收縮牽拉骨塊有關；成人最常涉及肱骨近端，兒童則為橈骨遠端。臨床醫生接診電擊傷患者時，除注意觀察心律失常、腎衰等常見并發癥外，還應注意潛在骨折可能，對于肢體畸形、疼痛患者，當早期輔以X線片等影像學檢查以排除骨折。