性別: 男 年齡: 18 歲
主訴: 發熱6天，偶爾咳嗽1天
現病史:
緣于入院前6天無明顯誘因出現發熱，其熱勢無明顯晝夜變化，最高體溫達40.0°C，伴頭痛、乏力、口干，無咳嗽、咳痰，無咯血、盜汗，無厭油、惡心、嘔吐，無皮膚黃染、皮疹，無腹痛、腹瀉，曾就診于我院門診。查血常規示：WBC11.4×109/L，Ly8.5%，Gr89.0%，HB114g/L。予以“抗炎、退熱”治療（具體不詳），體溫正常，次日發熱再發，熱勢反復。1天前無明顯誘因出現偶爾咳嗽，痰少，色黃，不易咳出，無皮膚黃染、皮疹，無腹痛、腹瀉，為進一步診治，于今就診于我院門診，門診遂擬“發熱原因待查”收住入院。發病以來，患者精神欠佳，體重無明顯減輕。辰下癥：發熱、咳嗽、痰少，不易咳出，寐安，納差，二便尚調。
既往史: 否認心、腦、肝、腎等重大器官疾病史，否認肝炎、結核、傷寒等傳染病史，否認輸血及血制品史，否認藥物及食物過敏史，否認外傷、手術史。預防接種史不詳。
體格檢查:
T39.5℃，P92次/分，R20次/分，BP124/72mmHg。神志清楚，發育正常，自動**，查體合作，步行入院。舌紅，苔薄黃，脈浮數。全身皮膚粘膜無黃染，未見肝臟、蜘蛛痣，無皮下出血點、瘀斑、皮疹。鎖骨上、腋窩及腹股溝等淺表淋巴結未觸及腫大。五官端正，眼瞼無浮腫，瞼結膜無蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，口唇無紫紺，伸舌居中，咽無充血，雙側扁桃體無腫大，未見明顯膿性分泌物。頸軟，頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，雙側甲狀腺無腫大。胸廓對稱無畸形，雙側語顫對稱，叩診清音，左肺呼吸音粗，可聞及細濕性啰音。心律92次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，墨菲氏征陰性，麥氏點無壓痛，肝脾肋下未觸及，肝區及雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。神經系統檢查：雙側肢體肌力、肌張力正常，雙側肱二、三頭肌腱反射，膝腱、跟腱反射正常，雙側巴彬斯基征、奧本海姆征、查多克征、貢達征、霍夫曼征未引出。
#p#分頁標題#e#
輔助檢查: （2011.01.29本院）血常規：WBC4.8×109/L，Ly9.6%，Gr88.4%，HB134g/L。（2011.01.29本院）肺CT：左下肺陰影，考慮炎癥，建議復查。
初步診斷：肺炎
診斷依據：1、患者以“發熱6天，咳嗽1天”為主訴。
2、查體：T39.5℃，神志清楚，雙側語顫對稱，叩診呈清音，左肺呼吸音粗，可聞及細濕性啰音。心律92次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹平軟，全腹無壓痛反跳痛，墨菲氏征陰性，麥氏點無壓痛，肝脾肋下未觸及，肝區及雙腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙下肢無浮腫。
3、輔助檢查：（2011.01.29本院）血常規：WBC4.8×109/L，Ly9.6%，Gr88.4%， HB134g/L。（2011.01.29本院）肺CT：左下肺陰影,考慮炎癥，建議復查。
鑒別診斷：1.肺結核：多伴有低熱、咳嗽、咯血、胸痛、消瘦、盜汗等全身中毒癥狀，胸片可見結核灶，與本病不符可鑒別。
2.膽石癥：患者無右上腹痛，無惡心、嘔吐，無明顯寒戰，無厭食油膩，可與之鑒別，肝膽胰脾彩超可協助鑒別。
診療過程: 1、按內科一般護理常規，二級護理，清淡飲食；#p#分頁標題#e#
2、完善各項入院檢查，予行糞常規，心電圖等；
3、治療上予以抗炎、化痰、退熱等對癥處理。
4、將患者病情及治療方案告知患者家屬，其表理解。
討論內容: 關鍵是鑒別為什么？
