真菌檢查中G試驗與GM試驗的區別

   最近比較多的病人在問：我的G試驗報告是陽性，GM試驗報告是陰性，檢驗科的結果是否不準確，包括很多檢驗科的人員都不明白這兩個試驗到底是什么回事。要回到這個問題，首先得跟大家普及一下真菌的知識。

    真菌，是一種真核生物。最常見的真菌是各類蕈（音xùn）類，另外真菌也包括霉菌和酵母。現在已經發現了七萬多種真菌，估計只是所有存在的一小半。大多真菌原先被分入動物或植物，現在成為自己的界，分為四門。真菌自成一門，和植物、動物和細菌相區別。真菌和其他三種生物最大的不同之處在于，真菌的細胞有含甲殼素（又叫幾丁質、甲殼素、殼多糖）為主要成分的細胞壁，和植物的細胞壁主要是由纖維素組成的不同。細菌細胞壁主要成分則是肽聚糖，真菌細胞壁中主要成分為幾丁質、纖維素、葡聚糖、甘露聚糖等，這些多糖都是單糖的聚合物。

    G試驗的代表廠家是美國查爾斯河實驗室公司G試驗檢測系統，該系統主要檢測真菌的細胞壁成分---(1,3)-β-D-葡聚糖。而其他微生物、動物及人的細胞成分和細胞外液都不含這種成分。鱟（[hòu]一種節肢動物，甲殼類，生活在海中，尾堅硬，形狀像寶劍，居住于沙質淺水海域，常爬行或全身潛行于泥沙中）凝血系統中的凝血酶原G因子能識別這種葡聚糖，是G的天然檢測者。G因子的α亞基特異性識別G后，可激活血清凝固酶原上的β亞基，形成凝固酶，凝固酶可以參與凝血酶原級聯反應，使凝固蛋白原轉變為凝膠狀的凝固蛋白。因此在機體的體液中檢測到(1-3)-β-D葡聚糖是診斷深部真菌感染的有效依據。即使不能確定菌種，但能肯定是否有真菌感染。指導臨床科學合理的使用抗真菌藥物，因此可以作為侵襲性真菌感染的早期診斷指標。當檢測到標本中葡聚糖含量較高時，即可予以系統治療，不必等待真菌培養的結果，對臨床醫生采取積極的治療提供依據。且動態快速檢測，不受血中抗生素和酶等的影響。另外，該公司還在此檢測系統上開發出革蘭氏陰性菌脂多糖檢測試劑，稱為鱟試驗。其原理是革蘭氏陰性菌脂多糖（內毒素）激活了鱟的凝血酶原C因子，形成凝固酶，凝固酶可以參與凝血酶原級聯反應，使凝固蛋白原轉變為凝膠狀的凝固蛋白。通過內毒素水平的定量快速檢測評價由革蘭氏陰性細菌引起疾病的臨床診斷如腹膜炎、膿毒癥、SIRS、和MODS。

    GM試驗的代表廠家是美國BIO-RAD公司開發的曲霉菌抗原檢測試劑盒，檢測方法為ELISA法，檢測的物質是半乳甘露聚糖抗原，主要適于侵襲性曲霉菌感染的早期診斷。曲霉菌特有的細胞壁多糖成分是β（1-5）呋喃半乳糖殘基，菌絲生長時，半乳甘露聚糖從薄弱的菌絲頂端釋放，是最早釋放的抗原。GM釋放量與菌量成正比，可以反映感染程度，連續檢測GM可作為治療療效的監測，在造血干細胞移植患者中的診斷敏感性高。

    從上表也能看出：G試驗陽性，GM試驗可能為陰性，如念珠菌屬、鐮刀菌屬感染；G試驗陰性性，GM試驗可能為陽性，如隱球菌屬感染。

    G試驗的臨床應用

    1、早期診斷：侵襲性真菌感染增多且復雜，早期癥狀無特異性，往往被原發病掩蓋，病程長，發現較晚，死亡率高。因此對深部真菌感染治療成敗的關鍵在于早期診斷。

    2、快速診斷：真菌感染就醫的患者，往往病情嚴重，傳統的微生物分離、培養與鑒定需要時間較長，患者在等待期間有可能病情加重，甚至死亡。

    3、指導用藥：快速確定真菌感染后，選擇好治療方案,有針對性使用抗真菌類藥物。為臨床選用副作用小，療效高，價格適宜的藥物提供準確的依據。

    4、動態觀察：可用于動態隨訪疾病的變化，(1-3)-β-D葡聚糖水平高低能夠提示疾病的發展和預后。(1-3)-β-D葡聚糖水平在確診IFI 患者的血清中出現持續升高，而隨著藥物的使用，對藥物敏感者可很快出現(1-3)-β-D葡聚糖水平下降及轉陰，而藥物治療無效人群(1-3)-β-D葡聚糖值無明顯改變。

    5、鑒別真菌種類：不同的(1-3)-β-D葡聚糖值可反映不同真菌菌種感染，如念珠菌感染者血清平均(1-3)-β-D葡聚糖值為755 pg/mL；曲霉感染者平均(1-3)-β-D葡聚糖值為110 3pg/mL；鐮刀霉感染者平均(1-3)-β-D葡聚糖值為1652 pg/mL；隱球菌和接合菌(毛霉、根霉)細胞壁不產(1-3)-β-D葡聚糖，感染接合菌的患者血清(1-3)-β-D葡聚糖值為0。而對于口腔和其他器官的真菌定植患者，(1-3)-β-D葡聚糖值也較低，一般不超過20 pg/mL。

    6、監護病程：監護深部真菌感染易感人群的病發狀態。
 
    GM試驗的臨床應用

    近10年來，臨床侵襲性真菌感染的患者數量呈明顯增長趨勢，構成住院病人死亡的主要原因之一。其中侵襲性曲霉菌感染是構成真菌感染的最嚴重形式，曲霉菌感染主要發生在中性粒細胞減少癥病人（抗癌治療引起）和免疫抑制劑治療的病人（器官移植，特別是骨髓移植）以及使用皮質激素治療的病人中。通常開始于吸入環境中的曲霉菌孢子之后。由于曲霉菌幾乎不能從血培養基中分離出來，其診斷通常建立在非特異性診斷或放射影像學檢查結果上（臨床癥狀，CT掃描，胸部X-光檢查等），很難實現早期診斷。血清曲霉菌半乳甘露聚糖抗原檢測的出現，為實現曲霉菌感染的早期診斷帶來了巨大的臨床價值，獲得國內外醫生的廣泛認可，已成為侵襲性曲霉菌感染診斷的重要檢測方法。目前，該檢測已被全球權威組織EORTC/MSG推薦使用并定義為侵襲性曲霉菌感染早期診斷金標準；國內的《中國侵襲性真菌感染工作組》《中華醫學會重癥醫學分會》也對該檢測為臨床帶來的價值做了透徹的解讀。