神經內鏡下經海綿竇內側壁途徑切除鞍區侵襲性垂體瘤的方式與傳統的經顱面、額、顳及腭等人路相比，具有微侵襲、視覺效果好、方法簡便、手術時間短和副損傷小等優點。而海綿竇區轉移瘤切除報道甚少，現報告如下。

1.臨床資料

1.1一般資料：患者男性，42歲。因“突發頭痛7天，視物模糊5天”入院。3個月前有肝癌手術史。術后有免疫和靶向治療病史。查體：神清語晰，GCS評分E4V5M6=15分，雙瞳孔等大同圓，直徑3.0mm，右瞳孔直接及間接對光反射均消失，右眼瞼下垂（瞳孔完全遮擋），右眼球活動障礙（外展、上視、內收方向障礙），復視。腹部術后瘢痕，余無陽性查體。頭顱MRI加增強提示海綿竇區腫瘤。入院診斷考慮肝癌海綿竇轉移。

1.2治療方法

1.2.1器材：Storz0度鏡、30度鏡和術中超聲多普勒。

1.2.2手術方式：術中超聲多普勒定位頸內動脈海綿竇段的行走，磨除蝶竇后壁骨質，暴露垂體及海綿竇內側壁結構，準確定位海綿間竇，經海綿竇內側壁途徑切除海綿竇區轉移腫瘤，術后多層顱底重建。

1.2.3術前及術后影像見圖1，圖2。

圖1 術前CT/MR

圖2 術后CT/MR

1.3治療結果

1.3.1術后MR上腫瘤完整切除。

1.3.2癥狀改善：右眼瞼下垂改善（瞳孔無遮擋），右眼球活動情況改善，復視改善，右瞳孔對光反射遲鈍。

1.3.3術后隨訪

3個月無腦膜腦膨出、腦脊液漏和復發。

1.3.4病理結果：轉移性肝細胞性肝癌ck-p（＋）、cd34（管＋）、AFP（＋）、cg－A（－）、ki－67（>5%）、HMB45（－）、syn（－）、p53（＋）。

2.討論

海綿竇區腫瘤通常被認為是難以完全切除的。BaoX等對Knosp分級3級以上的垂體瘤，特別是復發患者手術時，不論顯微鏡、內窺鏡、神經導航、術中超聲多普勒，腫瘤全切都有極大的難度。因此，認為海綿竇區轉移瘤，在腫瘤全切上存在同樣的難度。在傳統顯微鏡下主要是通過開顱手術顯露海綿竇的外側壁及上壁，由于外側壁分布著Ⅲ、Ⅳ、V1和V2顱神經，故手術時損傷顱神經的風險較大。然而，神經內鏡經鼻入路顯露的則是海綿竇的內側和腹側壁，由于海綿竇內絕大多數的空間位于竇的內下方，這為神經內鏡經鼻手術提供了較為寬廣的手術空間。

術前MR評估發現本案海綿竇區轉移瘤主要位于海綿竇內側和腹側區域，充分利用海綿竇內側部分的寬敞空間，更有利于海綿竇內側壁腫瘤的切除。神經內鏡經鼻入路可以暴露海綿竇內頸內動脈的全程及海綿竇外側壁的顱神經，為神經內鏡經鼻入路切除海綿竇區腫瘤提供了解剖學的根據。

文獻報道，對侵入海綿竇區的垂體瘤使用擴大的經蝶入路聯合超聲多普勒技術能取得較好的手術效果，并且，與顯微鏡手術相比，橫向擴大經蝶內鏡方法的術后并發癥更少。基于先前文獻的學習和術前MR充分的評估，再結合患方的需求，筆者認為神經內鏡下經海綿竇內側壁途徑手術是該患者最佳的手術方式。考慮到頸內動脈海綿竇段是擴大經蝶手術入路中最重要的解剖結構，術中能明確頸內動脈海綿竇段走行及其分支以及與周圍解剖的關系，對手術成敗有著至關重要的意義，因此，術中使用超聲多普勒尤為必要。位振清等認為，多技術輔助神經內鏡下擴大經蝶入路能保障治療侵襲海綿竇的巨大腫瘤的安全。

在本案中，神經內鏡進入蝶竇后，發現頸內動脈隆、神經隆突等解剖標志比較顯著。由于向內側走行的動脈分支是出血的主要原因，因此在充分暴露蝶竇后，筆者使用超聲多普勒探及雙側頸內動脈的走形，確定骨窗范圍。Taniguchi認為，通過腫瘤體積與海綿竇外側壁的距離，能預測腫瘤切除的程度，術中超聲多普勒發現雙側頸內動脈的間隙有限（1.2 cm），橫向擴大骨窗風險極大，為腫瘤全切增加了巨大的風險與難度。在保證安全的前提下，最大限度地擴大了骨窗。

在超聲多普勒引導下磨除蝶竇后壁骨質，同時準確定位海綿間竇，避免發生不必要的損傷。術前MR上腫瘤包膜的完整性較好，而且沒有包裹雙側的頸內動脈，這也與術中所見相符。因此，腫瘤切除過程相對順利，并且術中使用刮匙最大限度的切除了腫瘤。最后，利用切除腫瘤后的巨大瘤腔，在storz30度鏡下未觀察到明顯的活動性出血，超聲多普勒證實頸內動脈血流良好。

神經內鏡術后顱底重建是手術成敗的關鍵，目前內鏡顱底手術后的修補技術包括：①硬腦膜內內置法：將修補材料置于硬腦膜內；②硬腦膜外內置法：將修補材料置于硬腦膜和顱底骨質之間；③外置法：將修補材料置于硬腦膜和顱底骨質外；④用于額竇和蝶竇的竇腔消除法：去除蝶竇內黏膜后脂肪、肌肉填塞以消除竇腔，再用筋膜封閉外口，生物膠加固；⑤帶蒂鼻黏膜瓣覆蓋。桂松等認為，顱底缺損選擇多層顱底重建方法能有效降低腦脊液鼻漏和腦膜腦膨出等并發癥。

海綿竇區轉移瘤罕有文獻報道，其病理生理機制及預后并不被完全了解。有文獻報道，海綿竇的浸潤是預后不良的最重要的獨立預測因子。Koutourousiou通過神經內鏡治療海綿竇區內側或外側的234例海綿竇區腫瘤的回顧分析，認為與傳統的開顱手術比較，神經內鏡手術的預后并無明顯的差異。同時指出，手術并發癥主要與海綿竇區腫瘤的浸潤程度有關，而且，良好的術后管理會明顯降低死亡率。

本例患者雖處于腫瘤晚期，但海綿竇的浸潤程度不高，術后常規病理中的Ki-67指標也不高。因此，術后患者的癥狀明顯改善，術后3天便開始下床康復活動，在3個月的隨訪期間，無鼻漏、顱底腦膨出和鼻腔異樣感覺等手術并發癥，患者術后的生活質量得到改善，臨床證實，患者從神經內鏡下經海綿竇內側壁途徑切除海綿竇區轉移瘤的手術中獲利，達到了手術的預期效果。3個月來，海綿竇區腫瘤并無復發，這也可能與患者肝癌術后的相關后續治療有關。

綜上所述，經海綿竇內側壁途徑手術創傷小，恢復時間短，對腦組織零牽拉，是切除海綿竇區腫瘤的重要治療方法之一。由于該區域有海綿竇及重要的血管、神經，要達到手術完全、徹底切除腫瘤，難度及風險大。為了避免術中出現頸內動脈海綿竇段損傷這嚴重并發癥，所以術前充分評估，術中超聲多普勒輔助內鏡下準確判斷頸內動脈海綿竇段的行走，對手術安全的保障十分重要。隨著顱底重建技術的進步與成熟，內鏡下經海綿竇內側壁途徑是處理海綿竇內側區病變的良好手術方式。