神經內鏡經顳下硬膜外鎖孔入路治療顱中窩腫瘤病例分析
采用顳下硬膜外神經內鏡鎖孔入路切除顱中窩、巖斜區及部分腦干腫瘤，對橋靜脈與腦組織損傷小，術后并發癥較少，且可實現廣泛暴露。2019年4月-2019年12月十堰市太和醫院神經外科采用神經內鏡經顳下硬膜外鎖孔入路切除腦腫瘤5例，手術不離斷顴弓，并減少對頸內動脈干擾，獲得滿意手術效果，初步匯報如下。
1.對象與方法
1.1臨床資料（表1）
男2例，女3例；年齡36~65歲。腫瘤位于顱中窩或巖尖區。
1.2手術方法
開顱手術前，病人均在全身麻醉下行腰大池引流，通過釋放腦脊液降低顱內壓。引流術后采用同側肩稍抬高仰臥位，額骨顴突處于最高位，頭后仰15°，頭部以Mayfield3點頭架固定。應用神經導航系統定位，以確定腫瘤位置及其周圍神經血管結構。采用耳前“S”形切口，保留顳淺動脈和面神經分支，打開約3cm正方形顳骨骨窗，磨去顴弓上內側緣，最佳暴露外側顱中窩底，腰大池緩慢釋放部分腦脊液，釋放腦脊液后顳葉由于重力作用回縮，硬質內鏡有足夠空間通過自然顳下空間插入，手術均在神經內鏡下進行。
使用神經剝離器將硬腦膜從顱中窩底剝離。從棘孔開始的腦膜中動脈，在入口處被燒灼和解剖，顯露巖大淺神經并將其小心從黏連處分離，直到天幕游離緣，至此可充分暴露海綿竇和顱中窩腫瘤，在良好神經內鏡視野下可清晰暴露腫瘤并完整切除。若腫瘤同時累積巖尖區，而巖尖骨質未被破壞，為切除巖尖幕下腫瘤，需抬起顱中窩底后方靠近巖尖的硬膜，以耳蝸和上半規管為后界，巖骨段頸內動脈內側為外界，磨除巖尖，暴露顱后窩側壁的硬膜，切開三叉神經根孔并擴大，即可充分顯露幕下腫瘤，注意保護三叉神經、滑車神經等腦神經及頸內動脈，神經內鏡下可清晰顯示腫瘤區域及周圍解剖結構，手術結束時，翻轉的硬膜應復位并加以縫合，防止腦脊液漏。
2.結果
2.1手術結果
本組第2例病人出現腦水腫，經甘露醇治療1周后緩解。無干眼、眼球運動障礙、面癱、面部疼痛等并發癥。5例病人接受2~6個月隨訪和MRI檢查，第4例脊索瘤次全切病人3個月后上頜部殘余腫瘤較前稍進展，于口腔頜面外科行上頜部腫瘤切除術，術后無面癱、面部疼痛等并發癥，復查未見明顯腫瘤殘余。其余4例病例腫瘤無復發。
2.2典型病例（圖1）
病例1：頭痛2年余、加重1周。MRI顯示右側顱中窩囊性改變，強化不均，延伸至翼腭窩；CT顯示右卵圓孔擴大；高度懷疑三叉神經鞘瘤行神經內鏡顳下硬膜外鎖孔開顱手術。在充分釋放腦脊液后，硬膜外間隙引入神經內鏡，擴大卵圓孔并切開硬腦膜外層后，可見灰白色腫瘤。腫瘤大部分較軟，部分較堅韌，采用分段切除，可見三叉神經及滑車神經保存完好，最后分離腫瘤與腦神經，術后復查MRI完整切除腫瘤。
