血液是一類特殊的醫療“藥品”，其珍貴性視為生命的源泉。然而和所有藥品一樣，血制品的應用并非多多益善，而是有著嚴格的適應癥和禁忌癥。我國《臨床輸血技術規范》對血液的合理應用起到了規范、指導作用，但由于學科發展的時代限制，其中輸血指征還存在著一定的瓶頸和不足，尚不能推薦限制性輸血策略來減少臨床不必要輸血。近年來，隨著循證輸血方面的研究日益增多，相關證據表明，限制性輸血要優于開放性輸血。積極探索、倡導限制性輸血策略，對于合理應用寶貴的血液資源將會起到重要的作用。
1. 血液供需矛盾日益突出
現行無償獻血政策下，我國近三年無償獻血率均有所提高，2014年無償獻血率為9.6‰，但對于滿足一個國家血液供應的最低標準10‰來說仍存在差距，如與發達國家人口獻血率45‰相比，更是天壤之別。隨著醫療事業的突飛猛進，我國血液需求量也以近10%的速度逐年增長，個別地區缺血已呈常態化；且醫療資源的配置失衡，臨床不合理用血造成的嚴重浪費等問題都在加劇這一矛盾的發生。
2. 限制性輸血實施中面臨的問題
2.1 認識誤區 許多醫師在輸血認識上都存在著誤區，認為輸血利大于弊，關注的是輸血可以提供循環和營養的支持，對輸血所帶來的“風險”認識卻遠遠不夠。常見的非溶血性發熱性輸血反應和過敏反應雖然沒有遠期危害，但一定程度上會影響血液輸注的效果。而輸血相關性肺損傷、輸血相關性移植物抗宿主病、循環超負荷、輸血性感染、同種免疫反應等輸血問題都會給患者帶來比較嚴重的傷害甚至危及生命。不合時機、沒有必要的血液輸注不僅不會給患者帶來福音，還會增加患者的病體負擔，甚至造成輸血性二次傷害。而人情血、安慰血等錯誤用血更是百害而無一利，對于此類用血必須堅決杜絕。
2.2 依據不足 盡管國內外指南都在追求“限制性輸血”，但實際上對需要輸血的情況大多沒有量化。而國內指南僅以血紅蛋白（Hb）作為主要輸注指征，決定什么病輸、什么時候輸和輸多少更多的是依賴醫師們的經驗判斷，輸血后需達到一個什么目標血色素水平及用何種方法對輸血有效率進行客觀評估等也都沒有明確的規定；對手術及創傷性輸血患者更存在一個Hb寬達70g/L--100g/L的允許輸注紅細胞(RBC)范圍，這必然導致臨床醫師們就高不就低，將Hb盡量維持在100g/L的高限從而導致異體紅細胞的過度輸注，造成巨大的浪費。
3. 國內外限制性輸血策略的形勢
我國《臨床輸血技術規范》與國外臨床輸血指南對于圍手術期患者Hb高于100g/L一般規定不需要輸注紅細胞，這對高值血色素限制性輸血發揮了極其重要的作用。而對70g/L--100g/L的中值血色素患者，國內指南規定：需根據患者的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高及年齡等因素決定。鑒于2000年頒布的《臨床輸血技術規范》存在同時期學科發展的局限性，大多情況臨床用血的界定難以量化，總體規定較為籠統，對合理性指導臨床用血存在著較大的限制。
隨著輸血技術的迅速發展，部分發達國家對限制性輸血策略進行了深入的研究，并將成熟的策略納入指南，如美國AABB臨床輸血專家組對1950-2011年輸血相關隨機對照研究進行了系統性回顧，評估了限制性輸血措施對總體死亡率、非致命心肌梗死、心血管事件、肺水腫、猝死、血栓形成、腎功能衰竭、感染、出血、精神異常、功能康復、及住院時間等方面的影響，制定了以血液動力學穩定性為參考，嚴格遵循的限制性輸血策略。規定了血流動力學穩定的患者，Hb≤7 g/dl時才可以RBC輸注；對于術后或既往存在心血管疾病的血流動力學穩定的患者，在Hb≤8 g/dl，或存在胸痛、體位性低血壓、心動過速且輸液無效或充血性心力衰竭癥狀時，考慮進行RBC輸注。指南采用了GRADE方法，基于現有的證據，將證據等級分為高、中、低和非常低4組，對限制性輸血作出了科學的推薦。同時建議根據癥狀和血紅蛋白水平共同決定是否輸注RBC。盡管指南并未提出停止輸注RBC的上限血色素是多少，這可能會給臨床操作帶來一定的困惑；并且對某些疾病的患者（如存在機型冠脈綜合癥的血流動力學穩定的住院患者）也無法給出限制性輸血或開放性輸血的推薦意見，但這不會影響新指南在指導標準化用血中發揮重要的作用。
較之2012年AABB臨床輸血指南，2013年歐洲創傷出血特別工作組對2010年發布的《嚴重創傷出血及凝血病管理指南》也作了新的更新，新指南不僅增加了創傷藥物的應用及預防血栓形成策略的建議，更重要的是，從循證角度為限制性輸血提供了更寶貴的意見。例如不建議采用單次血細胞比容（Hct）測量值作為獨立的實驗室指標，來評估出血程度；建議用血栓彈力圖評估凝血病的特征和指導止血治療；推薦活動性出血期間，將Hb靶值濃度維持在7-9 g/dl等等，這些對合理制定限制性輸血方案具有極其重要的意義。
雖然國內對限制性輸血方面的權威研究較為落后，但創傷外科、ICU、腫瘤、消化等領域都在不斷探索自身學科的限制性輸血策略，并且取得了一定的成果。相信新的指南里將會增添限制性輸血的篇章，以此進一步完善臨床用血的理論指導工作。
4. 如何更好地推廣限制性輸血
盡管限制性輸血策略可以很好的保護血液資源，但國內相關研究還處在探索發展階段。倡導限制性輸血是一項知識跨度廣、涉及學科多的艱巨任務，單憑輸血科一己之力難以勝任，只有相關學科通力合作、互補有無才能完成。在此過程中，不僅需要決策者的支持，更需要一套完整的管理體系來協調、規范彼此的合作。設計一套完整的臨床--輸血管理流程，覆蓋到申請醫師、麻醉醫師、ICU醫師、輸血醫師等血液保護人員以及醫生開單直至血液發出的全部過程尤為重要。同時加大基礎設備的投入，引進新理念、新方法，利用循證醫學開展好限制性輸血的研究工作。從各個方面強化血液的合理應用，小則醫院內學科間的相互協作；大則醫院間彼此信息的交流共享，切實、有效地做好限制性輸血的每一項工作。
如上所述，只有醫、技、護并肩努力，積極合作，才能更好地開展限制性輸血，將輸血工作進一步做到科學合理化，為醫療事業的發展做出更大的貢獻。