近年來,隨著生活水平提高和老齡化,糖尿病發病率顯著上升,而下肢血管病變是糖尿病最常見的慢性并發癥之一,患者輕者下肢疼痛、麻木,感覺異常及間歇性跛行,嚴重者導致下肢缺血性壞疽、甚至截肢。本研究對我院內分泌科2006年1月至2008年12月門診及住院治療的120例糖尿病患者行下肢血管彩色多普勒超聲檢測并回顧性分析,探討彩色多普勒超聲診斷糖尿病下肢血管病變的價值。
1 資料和方法
1.1 一般資料 本組120例,均符合1997年美國糖尿病協會診斷標準,其中,男79例,女41例,年齡43~76歲,平均年齡59.5歲。病程4~31年,平均病程17.5年,病程<5年25例,6~10年66例,>10年29例。并發下肢壞疽1例,間歇性跛行5例,靜息痛18例,足背動脈搏動減弱或消失5例。合并高血脂42例,周圍神經病變35例,視網膜病變21例。
1.2 方法 下肢血管病變檢測根據中國血管病變早期檢測技術應用指南,選用彩色多普勒超聲(CDFI)、脈壓(PP)和踝臂指數(ABPI)三項指標[1]。采用全自動動脈硬化檢測診斷儀測定PP、ABPI,ABPI判斷標準為美國心臟學會(AHA)1993年制定的,正常值為0.930 mm Hg為異常。使用美國GE LOGIQ S6彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率7.5~12MHz,取樣容積2 mm,聲束與血流夾角≤60°。檢查時患者平臥或俯臥位,主要檢查股淺、深動脈,脛前、后動脈,動脈和足背動脈。觀察血管壁有無斑塊、管腔局部有無狹窄,血流充盈情況,血流頻譜形態。二維超聲于舒張期測量血管后壁及前壁內 中膜的厚度(MT),正常值≤1.0 mm;脈沖多普勒超聲(PW)測量收縮期峰值流速(PSV),其中任何一支或多支動脈存在粥樣硬化斑塊或狹窄即診斷為下肢血管病變。
2 結果
2.1 ABPI和PP檢測與CDFI檢出下肢血管病變的比較 120例ABPI及PP檢測異常者56例,檢出率46.7%,CDFI檢查異常者102例,檢出率85%。
2.2 CDFI診斷糖尿病下肢血管病變標準:下肢任何一支或多支動脈有斑塊或局部狹窄即可診斷。二維超聲表現為動脈內膜毛糙,回聲增強、增厚, MT>1.0 mm,連續性差或有中斷,管腔內有低回聲、強回聲或混合性回聲斑塊,管腔狹窄或閉塞。CDFI表現為管腔內血流充盈不平滑、充盈缺損,血流變細,呈明亮或五彩鑲嵌色,重度狹窄者彩色血流單一、暗淡,血管閉塞者無彩色血流顯示。PW表現為收縮期峰值流速增快,舒張期反向血流消失,重度狹窄者呈單相低速血流。
2.3 CDFI檢測粥樣硬化斑塊的發生率120例中18例未見異常,其余102例MT不同程度增厚,其中動脈粥樣硬化斑塊87例,發生率72.5%,造成不同程度狹窄,發生血管閉塞2例。病程<5年25例中有斑塊6例,發生率24%,病程6~10年66例中有斑塊54例,發生率81.8%,病程>10年29例中有斑塊27例,發生率93.1%。
2.4 CDFI檢測粥樣硬化斑塊發生部位 87例下肢動脈粥樣硬化斑塊中,單支動脈病變11例,多支動脈病變76例,雙下肢病變79例,膝關節以下病變80例,其中動脈11例,脛前動脈例21,脛后動脈14例,足背動脈34例。
2.5 有伴發疾病者粥樣硬化斑塊發生率 高血脂42例中38例有粥樣硬化斑塊,發生率90.5%,周圍神經病變35例中28例有硬化斑塊,發生率80%,視網膜病變46例中有37例硬化斑塊,發生率80.4%。
3 討論
3.1 在中國血管病變早期檢測技術指南中,指出PP是臨床應用最早、最普遍、最簡易的評估指標,ABPI能在下肢動脈阻塞無癥狀期檢出異常人群。本研究顯示,PP和ABPI兩項指標異常者檢出率明顯低于CDFI。而且CDFI檢出明顯早于臨床表現,并能確定病變部位和判斷病變程度,是目前較好的非創傷性檢查手段,為中度缺血患者選擇經導管血管內溶栓、經皮血管成形術和內支架置入等介入治療提示了最佳時機。
3.2 糖尿病下肢血管病變的病理基礎是動脈粥樣硬化,硬化的動脈不規則扭曲、變硬呈索條樣,粥樣硬化的內膜可發生潰瘍和出血,并可繼發血栓形成,導致管腔狹窄或完全阻塞。本研究顯示并發高血脂者發病率明顯升高。
3.3 糖尿病下肢血管病變程度跟病程關系 本研究顯示,隨著糖尿病病程的增加,相關合并疾病的風險增加,下肢血管病變的發生也明顯增加。
3.4 有周圍神經病變、視網膜病變者下肢血管病變發病率增高,范虹等[2]認為,周圍神經病變及視網膜病變是下肢血管病變的伴發疾病,而不是引起下肢血管病變的原因。
3.5 糖尿病下肢血管病變在糖尿病早期就已經出現,主要累及血管遠端,以足背動脈明顯[3],脛前動脈、動脈次之,一般為雙側及多節段性,與本研究一致。但下肢動脈存在豐富側支循環,即使兩條主要動脈閉塞,也不造成小腿遠端及足部明顯的缺血表現[4]。本組血管閉塞2例中僅1例發生足部壞疽。但當出現癥狀再治療,則病變已到晚期,常難以避免截肢。
因此,對糖尿病患者病程長,高齡,伴發高血脂、周圍神經病變及視網膜病變者,尤其是臨床PP、ABPI異常者及時檢查彩色多普勒超聲,有助于早期發現及評價下肢血管病變,及時合理選擇治療,避免糖尿病致殘的發生。