病例資料
患者，女，47歲，2000年5月始因全身出現散在紅斑伴脫屑、瘙癢，就診于本院，診斷為銀屑病，給予相關治療后，病情好轉。
此后皮損時有復發，多于“感冒”后加重。2014年1月始患者全身紅斑面積增大，脫屑增多，隨后在紅斑基礎上出現密集針尖大小膿皰，就診于當地醫院，予以相關檢查（肝功能、血糖、血脂、肝膽脾彩超未見明顯異常），診斷為“膿皰型銀屑病”。給予地塞米松10mg/ｄ靜點，后因病情加重，地塞米松增至15mg/ｄ。至2014年3月中旬改為口服地塞米松片12mg/ｄ（每片0.75mg），之后逐漸減量至0.375mg/ｄ，于 2014年6月中旬停藥。停藥后患者出現厭食、惡心、嘔吐，嘔吐物多為胃內容物，不含宿食，嘔吐為非噴射樣，伴上腹脹、噯氣。
收入皮膚科，肝功能示：ALT 102 U/L、AST 56 U/L、總蛋白（TP）57.0 g/L、白蛋白 （Alb）30.0 g/L、白球比值（A/G）1.11、ALP 169 U/L、GGT 532.0 U/L，空腹血葡萄糖6.70 mmol/L；血脂示：甘油三酯（TG）2.714 mmol/L、總膽固醇（TC）6.56 mmol/L。
治療銀屑病的同時予以保肝、對癥治療，１個月后患者癥狀無明顯緩解，轉入胃腸內科。病程中患者精神、睡眠欠佳，無明顯頭痛、頭暈，無明顯胸悶、氣短，無心前區疼痛，無咳嗽、咳痰。二便如常。近5個月體質量增加約40kg，BMI指數由18.36增至33.1。
入院時查體：滿月臉，向心性肥胖，水牛背。全身散在稀疏點滴大小斑塊，其上可見銀白色鱗屑。部分皮損處可見抓痕及結痂。四肢內側及腹部可見明顯紫紋。鞏膜及皮膚輕度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。皮膚菲薄，可見皮下毛細血管。心肺未見明顯異常。腹型肥胖，腹壁柔軟，肝大肋下12cm，劍突下7cm，質中，表面光滑，按壓有輕度不適感。腹部移動性濁音陰性。肝腎區無明顯叩擊痛。腸鳴音4次/min。雙下肢浮腫。
輔助檢查：肝炎病毒系列、抗核抗體譜、自身免疫性肝病檢測陰性。
肝功能示：ALT 446 U/L、AST 116 U/L、總蛋白（TP）57.3 g/L、白蛋白 （Alb）29.6 g/L、白球比值 （A/G）1.10、GGT 285.9 U/L、ALP 3906 U/L、TBil 97.40μmol/L、DBil 60.62μmol/L；
血脂示：甘油三酯（TG）1.83 mmol/L、TC 5.57 mmol/L，空腹血葡萄糖5.6 mmol/L。
腹部CT：肝臟體積增大，肝臟表面光整，肝臟密度減低，CT值約為 - 31 HU；膽囊壁不厚，膽囊內密度增高，脾臟不大，CT值約為 48 HU（圖1）。
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臨床診斷：肝損傷、重度脂肪肝、銀屑病、低蛋白血癥、繼發性皮質醇增多癥。予以保肝、調節代謝、支持及對癥治療，患者癥狀改善后出院。
討論
糖皮質激素是引起脂肪肝的原因之一，但臨床報告少見。糖皮質激素可抑制線粒體的β氧化，減少肝臟TG的分泌，誘導脂質過氧化，引起脂質代謝產物蓄積。長期大劑量使用則抑制蛋白質合成，從而引起肝內脂質含量升高，誘發大泡性脂肪肝。另外，糖皮質激素導致的肥胖、高脂血癥、葡糖糖耐受異常，會加重代謝綜合征，從而導致脂肪肝的發生。
脂肪肝起病隱匿，發病緩慢，常無癥狀。少數患者可有乏力、右上腹輕度不適、肝區隱痛或上腹脹痛等非特異癥狀。嚴重脂肪肝可出現黃疸、食欲不振、惡心、嘔吐等癥狀。常規體檢部分患者可發現肝臟腫大。發展至肝硬化失代償期則其臨床表現與其他原因所致肝硬化相似。
診斷脂肪肝的可靠指標和金標準為肝活組織檢查，但由于其為創傷性檢查難以普及。目前，在脂肪肝診斷上主要依靠臨床表現、實驗室檢查、影像學檢查。CT診斷脂肪肝的標準一般參照脾臟的CT值。健康人群的肝CT值可有較大差異，但總是高于脾臟的CT值，正常肝臟平掃CT值平均為50HU，脾臟CT值平均為42HU，且脾臟的CT值相對恒定。
當肝/脾CT值≤１時，可明確脂肪肝的診斷，根據肝/脾CT密度比值可判斷脂肪性肝病的程度。
? 有學者認為肝/脾CT值≤0.5，肝血管顯示清晰為重度脂肪肝；
? 0.5＜肝/脾≤0.7，肝血管顯示不清為中度脂肪肝；
? 0.7＜肝/脾≤１，為輕度脂肪肝。
本例患者肝臟CT值約為-31HU，脾臟CT值約為48HU，可診斷為重度脂肪肝。該患者患有銀屑病，使用地塞米松后體質量持續增加，肝臟明顯腫大，并且無明確其他引起肝臟脂肪變性的原因，顯然其脂肪肝的發生與使用糖皮質激素有關。患者在停用地塞米松后轉氨酶及膽紅素仍繼續升高，肝功能不斷下降，考慮與“二次打擊”學說中的第二次“打擊”引起了脂肪性肝炎有關。糖皮質激素可以使肝細胞內脂質不斷沉積，加重脂肪肝的惡化，在此基礎上引起慢性氧化應激，對肝臟產生持續的損傷。另外，糖皮質激素導致的肥胖、胰島素抵抗、高脂血癥都是引起肝損傷的危險因素。所以在應用糖皮質激素時，要定期檢查患者的肝功能、血脂、血糖及肝臟彩超，尤其對于本身患有代謝綜合征（如肥胖、高血糖、高血脂、高血壓、高胰島素血癥等）的患者，更要嚴加監測。
輕度脂肪肝是可逆的，可對患者進行日常生活指導。（１）飲食治療：以低糖、低脂和富含纖維素飲食為主，調控蛋白質的攝入，保持飲食的規律性，達到飲食干預目的。（２）運動鍛煉：以有氧運動為主，進行能夠增強全身體力和耐力的低強度運動。運動可提高全身各個系統器官的代謝與功能，消耗熱量，降脂減肥，改善胰島素抵抗。
在改變生活習慣、調整飲食結構、加強鍛煉后，脂肪肝的病理表現一般會消失。中、重度脂肪肝常伴有肝功能異常，表明肝臟有不同程度的損傷，治療的重點在于停止使用糖皮質激素。但由于病情需要以及馬上停用糖皮質激素會產生停藥反應，因此對于已造成肝損傷的患者，可以應用一些保護肝細胞和糾正肝細胞脂肪代謝作用的藥物。了解糖皮質激素引起肝脂肪變性這一副作用，有助于臨床醫生解釋在使用該藥物治療系統性疾病過程中出現的不明原因的肝腫大和脂肪肝，也有助于對疾病選擇最佳的用藥方案。