患者，男性，42歲，體質量76kg，主因發熱一個半月就診，胸部增強CT掃描：后縱隔左側脊柱旁可見類圓形高密度影，大小約3.2 cm×2.9 cm。血糖8.83mmol/L，糖化血紅蛋白7.32%，甘油三酯3.41mmo1/L，總膽固醇6.77mmo1/L，其它化驗檢查未見明顯異常。心電圖、心臟超聲心動圖檢查均未見異常。初診縱隔腫瘤，擬在全麻下行胸腔鏡腫瘤切除術。
患者入室呈仰臥位，監測ECG、SPO2，竇性心律，HR105/min，SPO297%。建立右側肘正中靜脈通路，輸注乳酸林格氏液10~15mL/kg.h。局麻下行左側橈動脈穿刺置管，監測有創動脈血壓（BP）170/117mmHg。面罩吸氧，靜脈注射咪達唑侖5mg，舒芬太尼40g，依托咪酯20mg，順苯磺酸阿曲庫銨20mg，Carlens管37Fr（Rusch，Germany）雙腔氣管插管，聽診兩肺呼吸音清晰，雙肺隔離良好，機械通氣，VT7~8mL/kg，RR10~12/min，吸呼比1:2，吸入純氧，氧流量2L/min，靜脈輸注異丙酚4~8mg/kg.h，瑞芬太尼0.15~0.2pg/kg·min，吸入1%~2%異氟醚，間斷給予順苯磺酸阿曲庫維持肌松。
手術切皮前，給予舒芬太尼10陽、丙泊酚70mg，根據手術需求行單肺通氣，調整通氣參數。術中探查分離腫瘤時BP高達237/114mmHg，HR110/min，SpO2 96%，加深麻醉同時靜脈給予推地爾硫卓20mg，BP恢復140/86mmHg，HR95/min，再次分離腫瘤時血壓驟升至309/161mmHg，HR140/min，囑術者暫停手術，排除監測系統及麻醉機故障后，考慮為縱隔嗜鉻細胞瘤。另建一液路硝酸甘油以0.5~5pg/kg·min注入，維持血壓在130~157/85~90mmHg，HR75~95/min，SpO292%~95%，同時進行擴容，當腫瘤切除前停硝酸甘油，并調節麻醉深度，腫瘤切除后患者BP驟降至89/50mmHg，HR80/min，SpO2 92%。去甲腎上腺素以0.15~0.3pg/kg.h泵入，維持血壓，調節輸液速度。術畢BP121/75mmHg，HR90/min，SpO2100%，停去甲腎上腺素。
手術順利，歷時90min，失血量400mL，尿量1400mL，術中輸入膠體液1000mL，晶體液2000mL，輸注RBC 2U，冰凍血漿200mL，術后35min病人蘇醒，肌力、肌張力恢復滿意，吸痰、拔除氣管插管。觀察1h后送回病房，BP150/90mmHg，HR95/min，SpO295%。術后12d，康復出院。術后病理回報：腫物大小4 cmX3.5 cmX2.5 cm，包膜完整，切開切面呈淡黃棕褐色，質均質稍硬。病理診斷：副神經節瘤，CgA（+），Syn（+），NSE（+），S-100（+），CK（-），Ki-67<1%。術后1年內隨訪患者仍然有高血壓，口服少量降壓藥。
討論
副神經節瘤可發生在從顱底至盆腔的廣泛區域，但縱隔副神經節瘤罕見。少數患者癥狀缺乏特異性，易被忽視或誤診。本例患者以發熱為主訴，胸部CT檢查發現縱隔腫物，無典型嗜鉻細胞瘤癥狀，未引起手術和麻醉醫生的特殊關注。麻醉醫生作為術前最后把關者，需要保持高度的警惕性，本例患者血糖、血脂、血壓偏高，術前訪視病人時應建議查24h尿兒茶酚胺測定及131碘芐胍掃描（MI-BG）檢查，明確診斷，便于術中管理，降低圍術期風險。
充分的術前準備對于副神經節瘤的手術治療至關重要。一方面，副神經節瘤血供豐富，與周圍臟器及大血管關系密切。更重要的是麻醉、手術操作刺激，兒茶酚胺大量釋放，引起高血壓危象，而腫瘤切除后，血壓驟降。血流動力學的劇烈波動大大增加了麻醉和手術的風險。此例患者未進行相應的術前準備，術中探查分離腫瘤時血壓驟升，未意識到副神經節瘤的可能，再次探查時，血壓大幅驟升，考慮到副神經節瘤，立即進行有效降壓處理，同時給予擴容。腫瘤切除后血壓降低，及時輔以去甲腎上腺素，血壓平穩回升。雖然術后密切觀察，未發生肺水腫、低血壓休克、腦血管意外等并發癥，但手術中血流動力學指標變化劇烈，存在較高風險。
本例患者術中血氧飽和度下降，主要與副神經節瘤患者微循環障礙有關。切除腫瘤后，兒茶酚胺類激素降至正常水平，且在病灶切除前給予擴容，微循環改善，血氧飽和度回升。
本例患者術后病理證實縱隔副神經節瘤的診斷，隨訪年血壓140-150/90-100mmHg，口服降壓藥物，患者體內其他部位是否存在腫瘤或復發性腫瘤有待關注。
綜上所述，對于性質不明的實體腫瘤即使無典型癥狀，也要警惕副神經節腫瘤的可能，同時，術中、術后密切觀察，及時有效的處理，有助于降低嚴重并發癥的發生。