臨床感染菌的耐藥性不斷增強使細菌的藥敏試驗的重要性日益提高。檢驗科負有向臨床提供準確、可靠的合理用藥信息的責任。我閑已將美國臨床和實驗窒標準化協會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CISI)的標準化文件作為國標。國內許多專家多年來為介紹和貫徹此國標作了大量的宣傳推廣工作。CLSI的部分標準化文件也獲準在國內刊印。這極大地推動了我國細菌藥敏試驗工作的標準化，為抗菌藥物的合理應用做出一定貢獻。
但是，目前細菌檢驗結果能提供的僅是依藥敏試驗折點來判定細菌對抗菌藥物敏感、中介或耐藥。國內外有識之士早就發現單靠藥敏折點來提示臨床用藥有許多局限性。如今，在向個體化醫學前進的浪潮中對個體化藥敏試驗報告的呼聲漸高。對此我們應有認識上和技術方法上的必要準備。
一、充分認識藥敏折點制定的科學性和變動性
CISI制定藥敏折點文件《體外細菌抗生素敏感試驗的折點制定標準和質量控制方案》中提出折點制定的如下5個依據：(1)抗菌藥物在臨床應用和貯存中濃度的穩定性。(2)近期臨床分離不同地區有代表性的大量菌株所測定的MIC和抑菌環直徑的分布。(3)與療效相關的藥代動力學和藥效動力學(pharmacokinetic/pharmacodynamic，PK／PD)數據。(4)體外檢測結果與藥物應用的臨床結局的相關性。(5)分析耐藥機制對MIC和抑菌環直徑的影響。
由于上述依據中有不少的變數．所以CLSI的標準每年都要修訂。無論制定或修訂折點均要求依據500株近期分離的不同耐藥機制的細菌檢驗數據．制定或修訂后還要經過臨床驗證才發布。盡管如此．美國的菌株并不能完全代表世界各地的菌株，具決定性的各參數也不盡一致。這些差異性和變動性必然引起在臨床應用中的不確定性。
二、個體化藥敏試驗報告的提出
當前CLSI藥敏折點并非惟一，也不一致：如歐洲國家大多應用歐洲抗菌藥物敏感試驗委員會制定的折點標準(EUCAST)。日本應用其臨床病理學會制定的折點。僅舉治療尿中感染腸桿菌的頭孢唑啉的藥敏折點為例，CLSI的折點為2 mg／L，EUCAST的折點為lMg／L。美國食品藥品管理局(Food and Drags Administration，FDA)為8mg／L。眾所周知，美國CLSI和FDA對金黃色葡萄球菌耐萬古霉素的藥敏折點不同。腸桿菌的藥敏折點．FDA尚未采用CISI更新的折點。舉例見表1。而美國的臨床病理學家學會(CAP)所持態度卻較靈活，在其微生物實驗室認可標準條文中提出“需應用CLSI文件中制定的折點。但應用其他有效的標準也可接受。我國也有專家指出“不是所有的細菌的耐藥性檢測都適用CISI標準。這說明CISI制定的折點不是惟一的，也不存在“普遍一致”的藥敏折點。
對于依藥敏折點判定的結果與臨床用藥的結局，過去專家們曾達成的共識是90-60原則，是指檢測結果為敏感者，用藥后90％以上可有療效：檢測結果為耐藥者，仍有60％可望在用藥后有效。近期的研究統計結果卻表明．檢測敏感者的用藥療效為75％，檢測為耐藥者，治療無效率小于35％。據Murry等的一項有說服力的研究數據，提出頭孢噻肟的MIC與臨床結局的關系如下，見表2。
可見，檢測結果為耐藥者的臨床治愈和改善率達64％，只依據MIC來選用藥物有相當大的局限性：專家們曾建議應同時應用PK／PD折點、Monte Carlo分析等參數。但許多參數難以常規提供．即使可以提供也難以解決這一問題。因為造成此種差異的原因是多方面和復雜的。
1.患者體內的因素：包括感染的部位，有無合并癥，患者的免疫功能狀態(白細胞、補體、抗體、細胞因子等質和量的差異)，以及患者的腎功能、血清白蛋白含量等。
2.藥物的因素：包括藥物在組織中的分布，在感染部位的濃度，用藥的途徑、時問和劑饋，藥物的吸收、排泄率，擾菌藥物的抗生素后效應，可能存在的藥物之間的相互作用等。
3.感染菌的因素：包括不同地域的不同菌株差異，感染菌量，細菌的毒力因素，細菌復雜的耐藥機制等(僅以β內酰胺酶為例，目前不完全統計已有TEM酶185種，SHV酶140種，CTX-M酶113種，金屬酶60種，OXA酶198種，KPC酶11種)。
4.影響測定結果的試驗因素：(1)CLSI文件的普及程度差。據一項調杳結果，即使在美國CLSl文件中最重要的測定藥物的選用建議的實際遵循率，對不同的藥物只在7％和73％之間。(2)MIC和抑菌環直徑測定結果需時較長．難以提供及時結果。(3)藥敏試驗是體外試驗，與患者體內情況有很大差異。(4)雖然有質量控制手段，但測定方法中仍有許多因素影響結果的準確性，體外測定和判定方法尚待進一步完善。
以上說明MIC和抑菌環直徑只能是提示臨床選用藥物及其療效的因素之一。有的專家認為，藥敏折點是因病種和病原菌而異、因地而異的，這必然會影響藥敏結果。因此提出了“個體化的藥敏試驗報告”的觀點。
三、怎樣實現個體化藥敏試驗報告這一更高同標
首先要認識日前推薦的藥敏試驗折點的局限性。較理想的是能制定適合我國、甚至本地區的感染菌譜特點的藥敏折點。對此，國內一些專家已有共識。但這絕非檢驗科能獨自完成的大工程。
檢驗科積極參與藥敏試驗的臨床結局的研究。進行臨床結局的研究并非易事．需多學科協作。專家們呼吁“檢驗科專家應走出去，與臨床和藥物學家共同對大量的藥敏折點與臨床結局的相關性進行回顧性研究，得出可靠數據”。
為解決藥敏試驗的及時性問題，當前應提倡及時的“序貫報告”法，即先通知臨床細菌培養的陽性結果，繼之初步鑒定結果，初步藥敏結果，最后報告終結的鑒定和藥敏結果。
直接檢驗感染菌的耐藥機制(決定簇)。如MRSA的mecA基因，腸桿菌的ESBLs等。但由于細菌的耐藥機制極為復雜．許多細菌同時具有多種耐藥機制，這不儀需要基因芯片等高通量的檢測技術和較高的檢測成本，也難以解決基因型與表型不一致等問題。當然，作為一種方向還是值得研究。
積極研制“個體化的藥敏試驗報告”分析軟件。我國專家也提出過“應該啟用數據挖掘智能系統來處理結果”。一些國外廠家的藥敏分析系統(專家系統)已有應用，但僅限于提示結果中的問題，系為實驗室所用。此處所指的分析軟件是為臨床所用。軟件需要綜合患者的臨床結局的各種影響因素，共同形成一分析報告軟件。改變依藥敏結果的單一因素報告為全面綜合的分析性報告。這個軟件的內容除細菌鑒定結果，MIC或抑菌環直徑外，應有患者的資料，如感染部位，體征，免疫狀態，藥物過敏史，體重，腎功能，血清白蛋白含量等。要有用藥的途徑、劑量和時間，患者的適應性．藥物的PK/PD、Monte Carlo分析參數，藥物間相互作用以及藥物的價格等。關鍵的是各種因素在臨床結局中的權重，軟件運作的數學模型等復雜問題。實現“個體化的藥敏試驗報告”絕非易事。要靠多學科的專家來協作編制，才能完成這一關系重大的任務。
特別要指出，CLSI藥敏折點在目前仍然是無可替代的。認真執行國標仍是細菌檢驗的首要責任。尤其我國幅員遼闊。各級醫院對國標的執行情況差距極大，推廣應用的任務仍很艱巨。我們既要扎實地執行好國標；又要放眼未來、向更高目標不斷努力。