臨床資料
患者，男，64歲，雙下肢麻木無力不能行走1年余，于2016年4月8日入院。自訴“無誘因出現雙下肢麻木無力，逐漸不能下床行走”。體格檢查：頸部無明顯不適，雙上肢無明顯麻木，三角肌、肱二頭肌、肱三頭肌、腕屈伸肌力5級，腱反射正常。T10，11水平棘突間隙壓痛，雙側下肢踝關節陣攣，雙側屈髖肌力、股四頭肌肌力、腘繩肌肌力、踝背伸及跖屈肌力均2級，肌張力高，雙側膝腱反射、跟腱反射均亢進。臍水平面以下感覺減退，大便功能正常，小便費力。MRI顯示T10，11后方黃韌帶增厚，脊髓受壓；CT顯示T10，11后方黃韌帶增厚鈣化。考慮“胸椎管黃韌帶骨化癥”。患者入院后經科內討論，擬行局部麻醉下經皮內窺鏡后外側入路椎板減壓手術。征求患者本人及家屬同意，并經醫院倫理委員會批準。
按照經皮內窺鏡的常規操作流程，C臂機定位確定穿刺間隙，棘突中線旁開6～8CM確定為穿刺點，穿刺方向平行于目標椎間隙，根據術前測定穿刺角度和穿刺深度，標定術中穿刺針的穿刺路徑體表投影(見圖1)。患者俯臥位，局麻下應用18號穿刺針沿標定的方向和角度穿刺至T10，11椎板邊緣，放入導絲，置入綠色導桿(2mm)，放入一級擴張管(3.5mm)，然后將擴張管內的導桿換成同樣長度和直徑的克氏針，小錘釘入椎板，C臂機透視穿過一層骨皮質為宜。逐級擴張通道，將三級環鋸(7.5mm)替換擴張管逐級環切椎板，以環鋸頭端鋸齒過椎板最后一層皮質。C臂機定位見位置完好后再逐級取出環鋸并將鈣化骨質一并帶出體內，鈍性導桿輕輕探查通道，感覺探查處有彈性可知背側骨質基本去除。同理逐級環切后，置入工作套管(7.5mm)，鏡下處理殘余骨質和鈣化黃韌帶。術中見椎板下黃韌帶均成黃色退變脆性組織，黃韌帶與硬膜囊粘連較重，神經拉鉤輕探兩者間隙，鈍性分離后45°髓核鉗咬除韌帶。鏡下環切距離硬膜囊遠處的骨質，并用動力磨鉆充分擴大操作范圍，射頻刀頭充分探查并止血后見硬膜囊隨患者心跳波動。同法處理對側。術畢切口不放置引流管。
術后給予脫水、神經營養藥物，患者臥床休息24h后在醫生指導下下床活動。術后24h雙側屈髖肌力、股四頭肌肌力、腘繩肌肌力、踝背伸及跖屈肌力均恢復至3+級，雙側膝腱反射、跟腱反射均活躍，可自主直腿抬高，感覺平面未有明顯變化，麻木癥狀減輕。術后CT及矢狀位MRI顯示T10，11椎板減壓較為充分(見圖2)。術后6個月隨訪，患者雙側屈髖肌力、股四頭肌肌力、腘繩肌肌力、踝背伸及跖屈肌力均4－級，雙側膝腱反射、跟腱反射均活躍，可去除拐杖行走。術后1年隨訪，雙側屈髖肌力、股四頭肌肌力、腘繩肌肌力、踝背伸及跖屈肌力均恢復至5級，雙側膝腱反射、跟腱反射均正常，下腹部及雙下肢無疼痛及感覺異常，JOA評分為10分，RR值為83.3%，為優秀。
討論
胸椎管容積小，儲備空間有限，同時胸段脊髓很脆弱，能否應用椎間孔鏡技術治療胸椎管黃韌帶骨化目前無可借鑒的經驗。本例手術行胸椎椎板鉆孔入路，術中不需剝離肌肉，在椎板制造一個7.5mm的骨道，不破壞小關節突，對脊柱穩定性無損傷。手術在局麻下完成，術中患者完全清醒，通過精確穿刺和逐級擴張置管，在內鏡下應用鏡下磨鉆摘除骨化塊，直視下脊髓完全松弛、充分減壓。手術過程中不需牽拉神經根及硬膜，手術切口僅7mm。術后患者癥狀即刻緩解，療效滿意。
注意事項：術中損傷可能導致脊髓損傷加重，甚至造成不可逆損傷，因此在椎板制作骨道及置管時，動作要緩慢、輕柔，避免突然落空損傷脊髓，在此期間適時與患者溝通，密切觀察患者下肢活動情況。內窺鏡下視野范圍有限，術者應熟悉鏡下解剖位置，禁止未辨明解剖結構時盲目操作。摘除骨化塊過程中因出血干擾視野，可調整水壓及工作通道位置，同時使用射頻止血，射頻止血時應避免與硬膜囊直接接觸而造成脊髓熱損傷。如骨化塊與硬脊膜粘連，可以應用鏡下神經剝離器進行分離；不能分離的，用鏡下磨鉆將骨塊游離，并打磨成較薄接近透明的骨塊，使之不產生直接壓迫。對于骨化塊占據椎管容積超過2/3者，不建議行內窺鏡手術，因硬脊膜無避讓空間，易導致直接損傷及缺血再灌注損傷。