經皮椎體成形術（PVP）是目前治療骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）常用的手術方式，但該術式也存在一些并發癥，其中最嚴重、最常見的為骨水泥滲漏。一旦發生骨水泥滲漏，根據滲漏部位、劑量，可產生不同的后果。我院收治了1例患者，在行T11椎體PVP手術時，骨水泥滲漏進入腹主動脈，繼而進入腎動脈，導致腎動脈栓塞，報道如下。
臨床資料
患者女性，70歲。因“挑水致腰背部疼痛、活動受限3d”于2019年8月7日入院。患者于3d前在家挑水后出現胸腰背部疼痛，活動障礙，翻身及坐起時疼痛明顯，雙下肢無麻木、乏力等。查體：強迫臥位，脊柱活動受限，胸背部叩擊痛明顯，雙下肢肌力及感覺正常。輔助檢查：腰椎X線片示，T11壓縮性骨折，病椎高度無明顯丟失，胸腰段后凸畸形，T12~L2PVP術后；腰椎MRI示，T1加權像上T11椎體前下緣呈低信號，T2加權像上T11椎體呈混雜信號，在抑脂像呈高信號（圖1、2）。骨密度（T值）：-3.5。5年前曾于我院行T12~L2PVP。診斷：T11骨折，重度骨質疏松癥，T12~L2PVP術后。
患者于2019年8月10日在局麻下行T11PVP。患者取俯臥屈髖屈膝位，C型臂X線機透視定位T11椎體及雙側椎弓根位置，常規消毒鋪單。以1％利多卡因局部麻醉后，在透視引導下，采取雙側穿刺，尖刀開口后用帶芯穿刺針于T11雙側椎弓根外上緣位置，雙側向外傾斜約10°進針，針尖進入椎弓根后，拔出針芯放入導針，將導針插入至椎體前1/3處，拔除穿刺針，插入工作套管，拔出導針。在C型臂X線機透視下經工作套管注入骨水泥，術中反復透視，根據骨水泥在病椎中彌散情況調整骨水泥注入速度。術者在骨水泥等待期較快推注第1管骨水泥。術中存在椎體前緣滲漏，術者未予重視，繼續完成骨水泥推注。最終，雙側共注入骨水泥9ml（圖3、4），完成病椎全椎體填充。術畢，患者腰痛明顯好轉，轉身活動疼痛明顯減輕。術后4h，患者開始出現右側腰背部腎區疼痛不適，疼痛較劇烈，疼痛變化與活動、體位改變無關，視覺模擬評分法（VAS）評分：5~6分，并逐漸出現低熱，體溫最高37.8℃，伴惡心，無嘔吐。急診腹部B超肝膽脾胰及雙側腎臟未見異常，腹腔無積液，予止痛對癥治療。術后第2天，轉身活動疼痛明顯好轉，但腰痛仍存在，為腎區鈍痛，VAS評分：4~5分。CT增強示：T11椎體內骨水泥彌散良好，椎體內骨水泥經節段動脈逆流進入腹主動脈（圖5），腹主動脈內骨水泥條狀不規則向下延伸，長度約5cm（圖6），部分骨水泥進入右腎動脈，部分腎組織栓塞，缺血壞死（圖7、8）。
腹部動脈及腎動脈栓塞的骨水泥未予特殊處理，予抗凝、止痛、補液等對癥治療，向患者家屬溝通告知病情。術后第4天，患者腰背部腎區疼痛明顯好轉。術后第5天出院。囑患者出院后戴腰圍支具1個月，期間避免劇烈活動及彎腰負重等，注意下肢血運情況及小便情況變化，出院后1周、1個月復查腎功能、雙腎B超等。出院后，患者無肉眼血尿及腎區疼痛不適，復查無腎功能異常，無下肢動脈血栓形成。3個月后復查腹部CT未見骨水泥脫落（圖9）。
討論
PVP已成為臨床上治療疼痛性OVCF、椎體轉移性腫瘤、多發性骨髓瘤及椎體血管瘤常用的手術方法。PVP術后骨水泥滲漏較常見，Pitton等報道，PVP術后整體水泥滲漏率為55.4%。其中，在血管滲漏中，目前的臨床報道，均主要通過椎旁和硬膜外靜脈叢滲漏回流進入，部分患者甚至進入肺循環從而堵塞肺動脈，發生比例1%~4.6%，大多數肺動脈骨水泥栓塞患者無癥狀，但也有部分患者出現嚴重的并發癥。
臨床報道中，PVP術后出現節段動脈及全身循環栓塞的病例較少，國內無相關文獻報道，國外臨床報道中也僅限于孤立性病例報道。Matouk等報道了1例PVP術后出現節段動脈栓塞，但未出現明顯癥狀。Soultanis等報道了1例PVP術后骨水泥通過節段動脈進入腹主動脈并引起下肢動脈栓塞的病例，術后患者出現下肢循環障礙，通過急診開放手術取出栓塞骨水泥，術后恢復良好。分析骨水泥節段動脈滲漏的原因。首先，骨水泥在注入過程中，注入的壓力高及注入的骨水泥較稀是骨水泥滲漏的直接原因。由于骨水泥在彌散過程中，椎體內靜脈壓力小于動脈，骨水泥在高壓下多向靜脈內滲漏，故鮮有骨水泥向動脈滲漏。但當短時間內向病椎內注入大量稀薄的骨水泥時，可導致病椎內瞬時壓力急劇升高，當壓力超過動脈內壓力時，稀薄的骨水泥可進入節段動脈，甚至進入腹主動脈內，繼而進入循環系統中，栓塞相應的血管，引起不同的癥狀。其次，操作中對于椎體前方滲漏重視不足是引起本次動脈滲漏的主觀因素。臨床工作中，椎體后方的骨水泥滲漏易導致脊髓及神經根的受壓，臨床工作者都較為重視。但對于椎體前緣的骨水泥滲漏，多為骨皮質缺損引起軟組織滲漏引起，常常容易被忽視；且前方節段動靜脈血管滲漏在透視中多與椎體內骨水泥相重疊，術中不易發現，導致發現不夠及時。另外，術中透視不及時是導致節段動脈栓塞的另一個因素，骨水泥注射過程中及時透視可發現早期的血管內滲漏，及時止損，可避免導致嚴重后果，但頻繁透視可對術者造成一定損傷。
在本病例中，術者對于椎體前緣的滲漏未能引起足夠的重視，且在術中過度強調斷端骨水泥填充，在骨水泥較稀狀態下注入大量骨水泥，導致骨水泥在瞬時高壓下逆流進入節段動脈，繼而通過腹主動脈進入腎動脈中，導致部分腎組織壞死，從而引起腎區疼痛不適。腎臟血供豐富，血流量大。腎動脈由腹主動脈發出，自腎門入腎，在腎竇內分為數條葉間動脈，穿行于腎柱內，在腎錐體底部形成弓狀動脈，弓狀動脈又發出放射狀分支小葉間動脈入皮質。本例患者骨水泥自腎動脈由腎門入腎，在葉間動脈內滲透凝固，嵌入腎柱，取出困難。且由于本例患者栓塞壞死的腎實質較少，因此無腎功能下降，術后腎區疼痛程度輕，術后恢復較快。因此，患者栓塞的骨水泥不必取出。
本例患者腎動脈栓塞，術后出現的癥狀與泌尿外科的介入下選擇性腎動脈栓塞后出現的癥狀相似。介入下選擇性腎動脈栓塞術早期常用來治療腎腫瘤不能手術切除者，栓塞后可使腎腫瘤體積縮小，有利于手術切除。目前，選擇性腎動脈栓塞常被用來治療腎臟出血性疾病。患者術后大多數有腰痛、惡心、嘔吐、高熱等反應，是由于機體對栓塞劑反應較強，栓塞區域組織缺血、水腫及非特異性炎癥反應和腫瘤變性壞死所致，且栓塞越完全、范圍越廣，不良反應越明顯，特別是對正常腎組織栓塞較多時，其疼痛反應更重。
盡管PVP術后骨水泥滲漏時有發生，但目前經皮椎體成形術仍是治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的有效方法。骨水泥滲漏導致節段動脈滲漏是椎體成形術后較嚴重的罕見并發癥，根據其骨水泥走行及栓塞部位不同，可出現不同的術后并發癥。在手術操作過程中，注入配制稀薄的骨水泥時更容易進入血液，因此應避免骨水泥粘稠度過低。同時在注入骨水泥時，應盡量避免短時間內大量骨水泥注入引起注射壓力過大。另一方面，避免椎體充盈過度，一般椎體骨水泥注射量以4～6ml為宜。另外，需加強對骨水泥在椎體前方滲漏，尤其是血管性滲漏的重視，術中需根據C型臂X線機透視下骨水泥充盈情況動態調整骨水泥注入速度與方向，一旦發現滲漏，及時停止注射或延緩注射。一旦懷疑腎動脈栓塞，增強CT是發現和診斷腎動脈栓塞的有效方法。針對小范圍腎動脈栓塞，可不予特殊處理，只需對癥治療。如有出現大面積腎動脈栓塞，由于栓塞的骨水泥深入各細末動脈中，取出困難，目前尚無有效的治療方法。
