胸椎間盤突出癥是指胸椎脊髓、圓錐等被胸椎突出的椎間盤組織壓迫從而引發的一系列癥狀和體征，該病癥在臨床上并不多見，其發生與椎管后緣骨贅的形成有著密不可分的關系。無臨床癥狀的胸椎間盤突出癥發生率為7%~15%，而有著明顯癥狀的胸椎間盤突出癥發生概率較低，僅占所有椎間盤突出癥的0.25%~0.75%。胸椎間盤突出癥患者的臨床癥狀較為多樣，如單側背部至胸部區域出現麻木感、異常感覺或放射樣緊束感，大小便功能障礙，下肢無力；極少數患者會出現與其他系統疾病，如心臟系統疾病相似的癥狀。后路椎板切除術被用于胸椎間盤突出癥的減壓治療中，但術后并發癥發生率較高。后外側入路、外側入路及前側入路手術漸漸取代了椎板入路手術，但是開放手術創傷大，存在較大的感染風險，手術過程可能會造成壓縮骨折、胸膜撕裂等問題。目前經皮椎間孔鏡手術治療胸椎間盤突出癥切除已在臨床開展，相對于傳統開放手術，該術式體現出微創優勢。筆者回顧性分析于2018-05采用經皮椎間孔鏡手術治療的1例胸椎間盤突出癥，報道如下。
病例報道
患者，男，50歲，因“左側胸背部及左下肢疼痛、麻木半年余”入院。患者于半年前勞作后逐漸出現左側胸背部及左大腿疼痛、感覺減退并伴有明顯的下肢反射性疼痛，口服非甾體類消炎藥后疼痛癥狀并未緩解，自覺對生活造成明顯影響。入院查體：生命體征平穩，脊柱右側呈現輕度側彎姿態，胸腰部活動明顯受限，胸腰段左側有明顯壓痛、叩擊痛，伴有左大腿前方感覺減退，叩擊時可觸發左大腿放射性疼痛，四肢肌力及肌張力未見明顯增高，雙側膝腱反射活躍，病理征未引出。根據患者的臨床體征、CT及MRI影像學檢查確診為胸椎間盤突出癥（T11、12），擬局部麻醉下行經皮椎間孔鏡髓核摘除術（左側）。
取俯臥位，腹部懸空。C型臂X線機透視定位T11、12椎間隙，棘突中線旁開8~9CM作為穿刺點，穿刺方向與椎間隙保持水平，與矢狀面成45°。穿刺點用1%利多卡因局部麻醉后，用18G穿刺針向T12椎體上關節突尖部穿刺，正位透視穿刺針位于T12上關節突外緣，側位透視穿刺針位于椎間孔后緣。穿刺針觸及骨質后注射利多卡因5ml。置入導絲，切開皮膚約1CM，逐級安置軟組織套管，各級套管要抵至骨面，取出中間導管，置入環鋸，磨除上關節突內側部分骨質，擴大椎間孔，透視下套管勿超過椎弓根內側壁，避免器械落空誤入椎管而造成神經損傷，椎間孔成形后置入工作套筒，正位透視見工作通道位于椎弓根內緣，側位透視工作通道位于椎間隙后緣。經工作通道置入內鏡，在椎間孔鏡下仔細分辨椎管內解剖組織，由背側向腹側依次為硬膜囊、后縱韌帶、突出髓核、椎間盤纖維環。術中可調整工作通道深度，使用不同型號和角度的髓核鉗摘除突出髓核。摘除髓核后，可在鏡下觀察到硬脊膜隨呼吸搏動。髓核摘除后即刻對患者的下肢感覺及疼痛緩解情況進行確認，然后用射頻頭止血，于鏡下觀察無明顯的活動性出血后撤除椎間孔鏡，利用工作通道放置1根引流管，切口用可吸收線處縫合1針。手術進展順利，手術時間約105min，未傷及神經根、硬膜囊。髓核摘除后患者即刻感覺下肢大腿麻木感減輕，疼痛有所緩解。術后給予患者神經營養藥物及退水腫藥物進行對癥治療，術后第1天拔除引流管（引流液9ml淡血性液體）。術后第2天患者用腰圍護具保護下床慢走，并未發現不適感。出院后1個月門診隨訪，復查MRI未見發現胸椎間盤突出（圖1），疼痛VAS評分由術前8分降至1分，ODI指數由術前56%降至3%，患者生活質量得到很大提升。
討論
無臨床癥狀的胸椎間盤突出癥的發生率為7%~15%，而有著明顯癥狀的胸椎間盤突出癥發生概率較低，僅占所有椎間盤突出癥的0.25%~0.75%。胸椎間盤突出癥好發年齡段為30~50歲，并且發生率在性別方面差異無統計學意義。75%的胸椎間盤突出癥發生于T7、8椎間盤下方，而T11、12椎間盤是最為脆弱的，因為在這個水平面上往往會有著較大的活動性并且后縱韌帶在此處較為無力；另外，只有大約4%的胸椎間盤突出癥發生于T3、4椎間盤之上。鈣化是胸椎間盤突出癥的特點之一，Quint等隨訪167例行手術治療的胸椎間盤突出癥患者，發現其中58%為軟性突出，42%為鈣化突出。但是鈣化的機制至今仍不清楚，在極少數情況下鈣化突出是髓核的延伸，而髓核本身就是鈣化的，因此這些突出可自行消退。文獻報道在CT與MRI成像中，當胸椎間盤突出體積＞40%的椎管容量時，可被認為是巨型突出，而且突出的椎間盤出現了明顯的鈣化。由于對于硬脊膜的侵蝕和硬脊膜的漸進性薄化，這些巨型鈣化突出增加了硬膜內擴張的風險。在所有胸椎間盤突出癥患者中，會造成硬膜內擴張的僅有0.26%~0.3%，而在這些患者中又有15%~70%存在巨型鈣化突出。需要注意的是，術前影像學檢查對于硬膜內擴張并不能起到鑒別作用。
胸椎間盤突出癥患者的主要臨床癥狀為疼痛，如肋間神經痛、背痛。在Quint等報道167例中有60%的患者出現神經功能性缺損，而這些神經功能性損傷可能是在慢性髓質壓迫下的感覺運動障礙，并伴隨有病變綜合征（肋間或腹部神經根疼痛），或是亞病變神經系統綜合征。若胸椎間盤突出癥患者在患有錐體束綜合征或膀胱括約肌疾病，行走時會出現共濟失調，嚴重者甚至出現進行性下肢癱瘓。胸椎間盤突出癥患者可能會突發性起病，一部分患者受到創傷后會出現一系列神經功能缺損相關表現（下肢癱瘓、脊髓半側損害綜合征、膀胱括約肌疾病、截癱等），甚至有極少數患者中央突出阻塞中央前動脈造成短暫或永久性截癱。在胸椎間盤突出癥患者中，70%~95%出現大型鈣化突出的患者存在脊髓疾病，而在非鈣化突出患者中只有約47%存在脊髓疾病。另外，胸椎間盤突出癥患者還會出現一些少見的體征，如孤立性軸向疼痛、由于腦膜張力引起的頑固性頭痛；一些患者發病位置更具體，如T1、2位置的肩胛骨疼痛，由于T1交感神經根被壓迫而引起上肢T1區域放射性疼痛和霍納綜合征。
胸椎間盤突出癥患者采用非手術治療無效、當患者出現神經癥狀或神經癥狀惡化時，應該采取手術治療。即使沒有明顯的神經癥狀，若在MRI成像中觀察到脊髓病變跡象（T1低信號，髓內T2高信號）也可進行手術以確保患者日后的生活質量。手術治療胸椎間盤突出癥主要采用以下3種入路，椎弓根后外側入路、側面入路、經胸前入路。后外側入路適用于因后縱韌帶骨化而引起的多側壓迫或軟側突出，包括后路入路和單側或雙側切除術，為進入椎間盤提供了足夠的空間；硬膜鞘的前側可與椎間盤突出分開，并將相應的神經根進行結扎處理可使手術過程相對容易；根據椎間盤突出的程度，對椎弓根進行保留或擴孔處理；在所有情況下均需要進行融合處理。Kato等研究顯示，如果不能將硬膜鞘和鈣化突出分離，建議將突出的鈣化殼留在硬脊膜表面以避免形成硬脊膜瘺。側面入路相對于后外側入路為胸椎間盤突出癥的治療提供了更多的側向通路，但胸膜后肋骨椎骨橫突切除術已經被淘汰，因為其會對周圍組織造成較大損傷；隨后，一些學者提出了側向腔外入路，相較于后外側入路該方法可以提供更中心的視野并且可以避免前入路帶來的一些缺點；但該方法的主要并發癥為胸膜撕裂（其發生率大約為30%），因此需要插入胸腔引流管，這一弊端使得該方法的應用受限。經胸前入路可以直觀顯示突出和鞘的情況，尤其是對于中心突出或鈣化突出，但是由于該方法需要插管及胸廓切開術，因此使得其預后較差。此外，還可以采用胸腔鏡技術治療胸椎間盤突出癥，但是該技術需要較長時間的學習并且不允許使用手術顯微鏡，這也就意味著其放大倍數受限于相機的放大倍數。
經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥取得一定的成果，但是腰椎與胸椎在解剖學方面差異較大，并且胸椎管的容積較小可操作空間有限，胸部脊髓的耐受性也相對較差，因此將經皮椎間孔鏡技術應用于胸椎間盤突出癥的治療仍然存在較大的挑戰。本例中，為了避免對周圍組織造成的損傷，筆者采用經胸椎椎間孔自然間隙入路，實施椎間孔成形術時僅切開皮膚1CM，無需對于肌肉進行剝離，也不需要切除椎板等解剖學結構，創傷大大降低，并且對脊柱的穩定性也不會造成明顯的影響。此外，該手術可在局部麻醉下完成，通過精準穿刺及逐級放置擴張置管，在內鏡的輔助下摘除髓核，在手術過程中患者可保持完全清醒，可與患者關于下肢感覺及疼痛緩解情況進行良好的溝通。手術過程中可避免對神經根及硬膜的牽拉，因此不會傷及神經根或硬膜囊。本例手術成功實施表明經皮椎間孔鏡技術治療胸椎間盤突出癥在操作上具有可行性，短期效果滿意。