討論
Wahren首次報道了12歲患者出現腰椎間盤突出癥，隨后兒童腰椎間盤突出癥的診治逐漸受到關注。既往腰椎間盤突出癥多見于30~50歲的壯年體力勞動者，在青少年中的發病率很低，僅為0.4%~6.7%，年齡分布大多為16~21歲。人體脊柱在生長發育過程中先后有2個骨化中心，幼兒時在椎體和兩側椎弓處分別存在一個骨化中心，之后各脊柱及附件之間會逐漸融合。在青春期椎體軟骨終板成為二次骨化中心支持周邊椎體的正常發育，20歲左右時骺軟骨與椎體會完全融合。椎間盤隨著年齡增長衰老會慢慢退變，這被定義為是從局部細胞微環境的改變開始，發展到結構和功能的損傷的級聯反應。顯著變化特征是活躍細胞數量減少、細胞外基質耗盡、正常椎間盤細胞表型改變以及炎性細胞因子和介質的存在，這些細胞和分子的改變損害椎間盤的正常功能，髓核水分和蛋白多糖流失、外層纖維環破裂，腰椎間盤突出癥的發生就建立在此基礎上。因此臨床上主要以青壯年患者為主，在少年兒童中的發病率極低。成年患者除腰椎間盤退變的因素外，大多還有長時間彎腰、高強度工作等因素。但據文獻報道，創傷（主要是與運動有關或者自訴的傷害，如重物搬運、跌倒、極度屈伸等）被認為是兒童出現腰椎間盤突出癥的最可能病因，30%~60%兒童腰椎間盤突出癥在疼痛開始前就有過外傷史。追問病史得知，本例患者入院前3個月前有過從床上跌落的外傷史，按照既往經驗，低處墜落的力度一般不足以導致椎間盤突出。值得注意的是，該患兒身高體重皆超出同齡人的正常值，接近成年人以至于腰椎間盤所承受的應力相對較大，容易使髓核突出，筆者考慮這可能與發病有關。有研究表明了遺傳病因，13%~57%的少年兒童患者中有相同疾病的一級親屬，Kumar等也發現部分患者有家族史存在。Kurihara等認為腰骶變異、脊柱側凸等先天性脊柱畸形會導致兒童腰椎間盤突出癥。目前關于病因的討論有很多，并不能確定。
筆者認為，兒童腰椎間盤突出癥可能是由于青春發育期提前，椎間盤的發育及柔韌性欠缺，再加上學習壓力增大、長時間坐姿固定等不良習慣會造成其腰部肌肉勞損，在受到外力沖擊時易罹患腰椎間盤突出癥。成人腰椎間盤突出癥的癥狀較為明確，臨床表現主要有腰痛和下肢放射痛，還會有下肢麻木、肌力下降甚至肌肉萎縮、脊柱側凸等。兒童患者的癥狀與體征相分離，即體征重癥狀輕，體格檢查中直腿抬高試驗呈強陽性而腰痛及放射痛表現輕，下肢肌肉萎縮少見。Zhu等認為這種現象是由于少年兒童的脊椎活動度大，易轉變姿勢來抵消突出椎間盤對神經根的壓迫。也有學者認為兒童椎間盤纖維環未退變，水分多，彈性大，具有很強的抗壓性，不易破裂脫出，只有神經根受壓的創傷反應而沒有脫出髓核的化學性刺激及自體免疫反應。同時醫生對兒童腰椎間盤突出癥的經驗認識不足，在臨床診療過程中未重視，會把以腰痛為首發癥狀的患者誤診為腰肌纖維炎；以髖部疼痛為主訴的，則可能會優先考慮是髖部骨腫瘤等疾病，從而圍繞錯誤的診斷進行下一步診療，最終導致漏診。本例患者曾在外院就診，未能及時診斷出腰椎間盤突出癥，這需要引起醫師的重視。因為兒童腰椎間盤突出癥發病機制、臨床表現與青壯年患者有較大差異，臨床上治療易出現延誤，如果診治不當可能會殘留嚴重的功能障礙，所以應該做到早診斷、早治療。
明確診斷最終依賴于影像學檢查，X線片大多數情況下無特殊發現，CT及MRI檢查對于腰椎間盤突出癥的確診具有重要價值，其都可以顯示突出髓核的位置形態、相應硬膜囊和神經根受壓情況，但MRI檢查具有更高的軟組織分辨率，在鑒別椎間盤突出類型等方面強于CT檢查，也能更好地檢查椎管內容物。MRI檢查的診斷效能優于CT檢查，診斷報告與臨床結果高度符合，并可為預后提供評價。對于確診的患者，應根據椎間盤突出的類型和臨床表現來決定治療方案。初期常采用非手術治療，即通過限制患兒的劇烈活動、臥床休息；給予口服藥物治療，如非甾體類消炎鎮痛藥、營養神經類藥物，再聯合物理治療、腰椎牽引、局部封閉等。兒童正處于生長發育的階段，手術創傷可能對其生長發育造成一定影響，筆者主張對于神經未受損的患者首先行非手術治療，效果不佳才考慮行手術治療。筆者認為出現以下情況的患兒建議手術治療：①經非手術治療3個月癥狀無顯著緩解或緩解后復發者；②感覺、肌力、腱反射改變，非手術治療后無緩解者；③神經功能障礙進行性加重者；④脊柱異常僵硬、明顯側彎者。手術治療可分為傳統開放性手術和微創手術，因兒童腰椎間盤突出癥較成年人單純，且較少伴有繼發性骨性狹窄，手術的關鍵在于神經根的充分減壓和主要附屬結構的保護，開放手術多采用后路全、半椎板切除或開窗減壓髓核摘除術，而微創手術則以內鏡技術最為熱門。傳統開放開窗手術創傷大，會毀壞脊柱后柱結構，住院恢復時間長，同時術后血腫壓迫等并發癥容易導致腰腿疼痛復發。
與之相比，微創手術憑借創傷小、恢復快、療效好等特點成為治療的新趨勢。臨床兒童腰椎間盤突出癥手術所應用的熱門技術主要包括經皮內窺鏡和管狀通道椎間盤切除術。發現從短期和中期療效來看，兒童患者的手術結果并不比成人患者差，兒童患者可能恢復更快，療效改善更好，手術治療似乎對兒童人群整體健康或生活質量沒有負面影響。椎間孔鏡技術近些年來發展迅速，經皮椎間孔鏡下髓核摘除術將第3代脊柱內鏡系統與激光射頻消融技術相結合，在局麻下治療兒童患者的臨床療效令人滿意，其可以最大限度地減少對發育中的兒童脊柱穩定性的破壞，保護脊柱后方結構，維持穩定性，對術后腰椎活動度沒有任何影響、減少患者住院臥床時間，具有創傷小、安全性高，治療效果佳、并發癥相少、患者術后恢復快等眾多優點，但臨床還沒有使用該技術治療10歲兒童腰椎間盤突出癥的報道。本例手術順利，術中無神經根及血管損傷，髓核摘除后癥狀即刻緩解，直腿抬高試驗陰性；術后恢復快，出院后1個月、3個月復查未見復發，短期療效滿意。
