會陰痛是臨床疼痛科醫師的常見疾病，以女性病人為常見，男女比例約為1:3～1:2，其中40～60歲病人常見，病程以1～3年的慢性者為主。目前其治療方法主要有：藥物治療、心理治療、手術治療、神經阻滯治療、傳統醫學治療等，但存在花費高、治愈率低等問題。
奇神經節位于直腸后方骶尾關節前部，由雙側骶交感干的下端合并而構成，是椎旁交感神經鏈的終結，負責分布在骨盆或生殖器官的交感神經纖維，支配著會陰部、直腸末端、肛門、尿道尾端、陰囊和陰道尾側1/3的痛覺。奇神經節阻滯多運用于緩解部分經保守治療無效、但經奇神經節阻滯有效的會陰部頑固性疼痛，臨床主要用于癌癥手術后會陰部疼痛的治療。在奇神經阻滯時所采用的穿刺入路途徑不盡相同，傳統的入路包括經骶尾關節穿刺、經尾骨穿刺、經肛尾韌帶穿刺和經旁正中穿刺等。本例病人因骶尾關節間隙過于狹窄且第二尾椎向前脫位致尾骨尖過度前移，致使上述穿刺路徑均難以完成操作，故而最終經由脫位的尾骨1/2間隙穿刺操作，達到了奇神經阻滯臨床效果，現報道如下：
1.一般資料
病例，男，67歲，病人自訴“肛周、陰囊、會陰處疼痛1年，為持續性鈍痛，可放射至雙側腹股溝區域，以左側為重，行走及站立時癥狀明顯”，查體：肛周無明顯麻木，肛門及陰囊區淺感覺正常，肛門及陰囊部壓痛，視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評分發作時8分，靜息時3分；漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale,HAMA）評分18分。既往有糖尿病病史，入院后病人骶尾椎側位片顯示骶尾關節變異，尾骨呈脫位性改變，骶尾關節顯示不清晰，再次觀察腰椎MRI片，確定骶尾關節，發現MRI影像上骶尾關節顯示，脫位在尾骨1/2椎（見圖1、2）。
圖1 術前骶尾關節X片
圖2 術前骶尾部MRI片
2.確診及治療
入院后完善相應檢查，排除手術禁忌證后，在局麻下給予病人奇神經節阻滯治療。病人俯臥位，以1%利多卡因1ml局部浸潤麻醉，麻醉完成后穿刺針在C形臂引導下垂直進針刺穿破骶尾韌帶，正側位引導，確定穿刺位置后，注入1ml造影劑，造影劑彌散不理想，最終選擇尾骨1/2間隙進針，穿刺針斜面向上，在C形臂引導下反復調整角度后緩慢進針，穿破骶尾韌帶后，達到理想位置（見圖3），注入造影劑，造影劑彌散在骶尾前緣呈一個撇號狀（見圖4）、緩慢注入無水酒精1ml，緩慢出針。
圖3 穿刺到位C形臂所示
圖4 造影擴散理想C形臂所示
3.結果
術后第1天病人疼痛VAS評分發作時4分，靜息時2分；HAMA評分10分。無明顯腹痛、肛門墜脹感、鞍區淺感覺減退等癥狀，大小便正常。術后病人自覺癥狀緩解，要求出院，出院后1周、1月、3月分別電話隨訪，癥狀未見明顯反復。
4.討論
陰部神經發于脊髓骶段前角神經元，常稱為Onuf's（Onufrowicz's）核，行于坐骨神經的內側和尾側，經梨狀肌下孔穿坐骨大孔進入臀區。一般有3支神經血管束共同發自于管內：肛神經、會陰神經和陰蒂背神經。肛神經支配肛門周圍區，與股后皮神經的會陰支相通，其終末支是大陰唇神經。會陰神經有一支運動支和兩支淺感覺支（陰唇后神經內側支和外側支），支配會陰區和同側大陰唇后側感覺，還支配會陰深、淺橫肌、球海綿體肌、尿道球海綿體肌、尿道括約肌和肛提肌的運動。這一分支發自于陰部管后部。
奇神經節又稱Walther神經節、lmpar神經節或尾神經節；其負責會陰部傷害性感受及交感神經疼痛信號的傳遞，會陰部疼痛的疼痛源可能來自奇神經節，至少部分與奇神經節有關。所以阻滯奇神經節，可以阻斷會陰部疼痛信號的傳遞，有效緩解疼痛，減輕或消除疼痛對人體的不良影響；同時，還可以擴張支配區的血管，改善局部循環，加速受損神經修復；以及緩解交感神經的緊張狀態，降低機體的應激反應，調節植物神經功能。其主要適用于：會陰痛，肛周痛、創傷后及特發性尾骨痛。通常認為奇神經節位于直腸后方骶尾關節前部，安全阻滯應該選擇骶尾關節為穿刺入路。
有學者提出奇神經節與肛門直腸的水平距離，從尾骨尖到骶尾關節，兩者距離不斷縮短。奇神經節與直腸最近的距離在奇神經節水平面處（平均4.25mm）。故穿刺風險主要為：穿刺破直腸導致膿毒血癥、麻醉藥誤入血管里導致藥物的毒性反應等。部分學者也提出使用套管針進行穿刺。尾骨脫位在臨床中屬于多發病，常見于騎坐傷、仰面滑倒，甚至乘車過于顛簸均可造成。由于其疼痛不劇烈，活動受限不著，常未引起病人重視，故部分病人出現后未能及時發現。此類病人常出現骶尾關節間隙變窄、傾斜；骶尾關節前方軟組織屈曲、潛在腔隙消失、阻塞等情況。均可影響奇神經節阻滯操作。
本例病人尾骨脫位后出現了骶尾關節間隙狹窄，導致穿刺針難以進入間隙，且進入后前方軟組織阻塞，影響無水酒精擴散，故結果不夠理想。由尾骨尖經尾骨前方入路因尾2向前脫位致穿刺也難以完成。故經綜合分析，脫位的尾骨1/2椎間隙及其形成的角度可為穿刺提供了一個可能的路徑，因為脫位后前傾角的加大，使穿刺到位后的針尖更加接近奇神經節的解剖位置，從而取得了滿意的臨床效果。經過上述1例病例，體會如下：①術前拍攝腰椎正尾片排除腰椎骶化或骶椎腰化，骶尾側位片要求病人站立姿勢正確，術中要求C形臂正位片顯示恥骨聯合與骶正中嵴連線垂直在一條直線上，側位片上能夠使雙側股骨頭呈同心圓分布，明確骶尾關節間隙大小及形態結構；②術前測量進針深度；③明確進針點，骶尾關節因特殊情況不合適，可以選擇其他進針點；④骶尾關節間隙并不是垂直于皮膚，故需提前明確傾斜方向、角度。