患者， 44歲，主因“陰道脫出物1天，意識喪失1h”于2018年2 月16日15時47分收入院。患者因腹痛并陰道脫出物伴陰道出血 量多于2018年2月16日凌晨1時左右就診于我院。超聲示:盆腔 囊實性混合性包塊(盆腔可見一無回聲區， 約11．0cm×10．0cm大) 。 血常規:WBC 8．38×109 /L， RBC 0．80×1012 /L， HGB 15g/L， HCT 0．070， PLT 371×109 /L。予靜脈補液并建議輸血治療，患者自行離院， 后 因意識喪失急診收入院。入院診斷:陰道脫出物－子宮黏膜下肌瘤 (巨大);失血性休克;多臟器功能衰竭? 低氧血癥;電解質紊亂? 精神異常。入院查體:T 35．0℃， P 76次/min， R 19次/min， Bp 74/ 32mmHg;患者呼之不應，皮膚蒼白，重度貧血貌，血氧飽和度70%。 婦科檢查:陰道口一約20cm×15cm×12cm脫出物，多處破潰、壞死， 外裹衛生紙，惡臭，不能還納(圖1A) 。給予靜脈補液、抗炎、止血 及補血治療。急查心梗心衰標記物:BNP 4210ng/L;凝血系列:凝 血酶原時間23．2s，國際標準化比值2．07，活化部分凝血活酶時間47． 7s，纖維蛋白原1．75g/L，降鈣素原0．17ng/ml。急查肝腎功+急診離 子+急診血糖:谷草轉氨酶43U/L，膽堿酯酶1916U/L，總蛋白30．64g/L，白蛋白15．48g/L，球蛋白15．16g/L，葡萄糖7．79mmol/L，鈣離 子1．71mmol/L，鉀離子 5．47mmol/L，鈉離子 135mmol/L，氯離子 112mmol/L，二氧化碳結合力＜5．0mmol/L。血氣分析: 氧分壓 22kpa，超堿－22．8mmol/L，碳酸氫鹽4．7mmol/L，氧飽和度98．5%， 二 氧化碳總量5．2mmol/L，細胞外超堿－25mmol/L。中心靜脈壓 18cm H2O。靜脈滴注5%碳酸氫鈉250ml，糾正酸中毒，并補充血液制品 (術前12U去白懸浮紅細胞+450ml 血漿) 、晶體糾正休克。術前復 查血常規:WBC 8．64×109 /L， NEUT 0．86， RBC 0．95×1012 /L， HGB 28g/ L， HCT 0．08， PLT 154×109 /L。于2018年2月17日急診在全麻下行 子宮腫物切除術+子宮內翻還納術+子宮全切術(圖1B、 C)，術后積 極予抗感染、糾正貧血、糾正缺氧、預防肺水腫等相關治療。術后 病理回報:(1)子宮黏膜下平滑肌瘤，腫瘤大小18cm×13cm×11cm， 部分區域腫瘤細胞較豐富，局部富含血管，并可見缺血性壞死， 核 分裂像偶見＜1個/10HPF，建議隨診;(2)增殖期子宮內膜;( 3)慢性 宮頸炎。Caldesmon( +)， CD10( －)， Desmin( +)， Ki-67( 3%+)， SMA ( +) 。術后第9天患者痊愈出院。
圖1 標本圖片 A:陰道脫出腫物;B:子宮黏膜下肌瘤;C:全子宮;D:子宮剖開面及蒂
討論
子宮內翻是指子宮底部向宮腔內突出，甚至子宮內膜 從宮頸口向外翻出至陰道內，發病率約1/5000～1/2000，主要發生 于產科，尤其第三產程，病死率約15%～43%。最常見臨床癥狀包 括陰道不規則出血、盆腔疼痛、陰道分泌物增加、間歇性急性尿潴 留甚至感染合并休克。子宮內翻可分為產褥期及非產褥期子宮內 翻。非產褥期子宮內翻的主要原因包括巨大子宮肌瘤、子宮肉瘤、 子宮內膜癌、結締組織疾病等。子宮肌瘤導致非產褥期子宮內翻 非常罕見，子宮內翻是平滑肌瘤導致的嚴重并發癥之一。本例患 者子宮內翻的原因可能是:子宮黏膜下肌瘤在宮腔內被當成異物 從而引發宮縮，加之長時間站立及重力作用，肌瘤被逐漸擠壓出宮 腔，由于肌瘤的牽拉導致發生急性子宮內翻。由于子宮頸環的收 縮及蒂部的供血不足，導致肌瘤體的缺血、壞死甚至感染以及陰道 不規則出血，異物的存在刺激宮頸分泌更多分泌物，進一步加大了 感染幾率。 子宮內翻可被誤診為宮頸惡性腫瘤。雙合診不能觸及到宮 底，切除脫出腫物后不能觀察到宮頸，可用于子宮內翻的診斷。超 聲是診斷子宮內翻相對簡單的方法，不能明確診斷時，可采用MRI 進一步診斷，在冠狀面顯示為“V”字形的子宮腔， 在T2加權相中 顯示為具有“牛眼”構型的倒置子宮。 對于子宮內翻患者，首先應積極予補液、止血、止疼及抗感染 處理。待全身情況控制后，再根據子宮內翻時間、是否合并感染及 患者有無生育要求等決定進一步的手術方式。對于有生育要求的 患者，盡量保留子宮;對于無生育要求者，建議行經腹或經陰道子 宮全切術。手術的第一步應糾正內翻。考慮本例患者的術前情況 及無生育要求且合并精神失常，與家屬商議后切除子宮。
參考文獻略。