病例資料
患者男性，70歲，為慢性吸煙者。主因腹痛持續3天，肛門無排氣、排便2天就診。患者自述在過去的4個月內左上腹部間斷疼痛并伴有排便習慣改變，曾自行間斷服用非甾體抗炎藥物止痛。
患者入院時生命體征如下：心率120次/min，血壓120/70 mmHg，呼吸22次/min，室內空氣中血氧飽和度92%。
腹部檢查發現腹脹、肌緊張和彌漫性壓痛，提示腹膜炎。實驗室檢查，白細胞計數15,100/μL，血紅蛋白13.4 g/dL,以及低蛋白血癥，白蛋白2.6 g/dL。腹部X線檢查顯示右側膈肌穹隆下方存在游離氣體（圖1）。
（圖1 腹部X線檢查）
初步判斷為空腔臟器穿孔，隨后行剖腹探查術。術中發現十二指腸空腸遠端15cm處存在一憩室，并排出約500ml腹膜內膿液。未發現其他憩室存在，腸道其余部分也未見異常。隧切除穿孔的空腸憩室段并行腸道吻合術。
患者術后恢復順利。切除的空腸組織病理學顯示穿孔伴急性漿膜炎和廣泛纖維膿性滲出物以及腸系膜炎癥，未發現肉芽腫性或跨壁炎癥。出院2周后行消化道內鏡檢查排除憩室病，回腸末端未見異常。
分析討論
憩室可發生于胃腸道的任何部位，依據憩室涉及的層面，可分為真性憩室和假性憩室。真性憩室包含腸道所有層面，即黏膜、粘膜下層、肌層和漿膜層。而假性憩室不涉及腸道肌層。真性憩室有梅克爾憩室；乙狀結腸和空腸憩室通常是假性憩室，主要涉及黏膜和黏膜下層。
胃腸道憩室病最常見的部位是乙狀結腸。空腸憩室是一種罕見的疾病，多見于男性，發病率隨著年齡的增長而增加。十二指腸憩室比空腸憩室常見5倍，但空腸憩室并發癥的發生率是十二指腸憩室的5倍，空腸憩室穿孔的可能性是十二指腸憩室的18倍。小腸憩室最常見的部位有近端空腸treitz韌帶，遠端空腸和回腸。
與單個孤立性憩室相比，77%的小腸憩室為多發性的。空腸憩室的發生率男性高于女性，通常在40歲以后。空腸憩室大都無特殊癥狀，偶因行鋇餐、腹部 CT 或腹部手術時發現，伴并發癥發生率為10%～30%。當出現憩室炎癥、腸功能紊亂時，可引起輕度腹痛、消化不良、便秘或腹瀉，出現嚴重并發癥時可導致消化道梗阻、出血、穿孔，極少數可有憩室內結石或腫瘤。空腸憩室穿孔的危險因素包括腹部鈍性創傷、使用非甾體類抗炎藥、淀粉樣變、惡性腫瘤以及Ehler-Danlos綜合征。
復雜憩室疾病可通過腹部對比增強CT診斷，典型表現為腸道炎性增厚或因穿孔而形成局部膿腫或氣腹。CT小腸造影是一種更好的腸道疾病診斷方法。
孤立性空腸憩室穿孔的治療方法是手術切除受累腸段，包括穿孔憩室和腸道吻合術。不建議行單純憩室切除術，引起可能會影響腸道血管導致吻合口裂開和腸瘺形成。對于局限性腹膜炎且狀態穩定的患者，可嘗試非手術治療，即靜脈抗生素和CT引導下經皮穿刺置管引流。
對于不明原因吸收不良綜合征、隱匿性腹痛/不適或慢性貧血患者需要懷疑憩室疾病的可能性。多發性空腸憩室比單一憩室更常見，約有15%的患者可出現出血和穿孔等并發癥。復雜憩室疾病的治療方法是切除受累腸段并行腸管吻合術。本例患者比較少見，為孤立性空腸憩室并伴有游離穿孔，高度疑似小腸憩室穿孔。隨訪時進行上下消化道內鏡檢查可排除憩室病，術后組織病理學檢查可排除小腸惡性腫瘤。
參考來源：
1.Anjum R, Kumar N, Singla T, et al. A Case of Isolated Jejunal Diverticulum Presented as Free Perforation: A Rare Cause of Acute Abdomen. Cureus 13(10): e18809.
2.郭天嬌,潘大維.空腸巨大憩室并出血1例報道.胃腸病學和肝病學雜志,2019,28(10):1195-1196.