肺內同時性多原發癌定義為診斷肺內第一原發癌后，6個月內發現第二原發癌。國外報道肺內多原發癌的發生率為6%，目前的報道顯示以手術為首選的綜合治療方式可以取得較好的效果，有研究報道其術后5年生存率為31.5%。對于此類已經缺失了部分功能性肺組織而又需要再次甚至多次進行肺部手術的患者，圍術期的評估和處理對麻醉醫生提出了較高的要求。現就1例罹患肺內同時性多原發癌的老年冠心病患者的麻醉處理報道如下。
1.患者資料
患者，男，65歲，身高160 cm，體質量53kg。因咳嗽咳痰伴胸痛于2016年3月在云南省腫瘤醫院診斷為右肺下葉癌，并行胸腔鏡下右肺下葉癌根治術，術后6個月復查時發現左肺下葉基底段新發結節，肺部CT如圖1所示。術前診斷：（1）右肺下葉癌根治術后；（2）左肺下葉基底段結節性質待查；（3）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病可能。擬行電視輔助胸腔鏡手術（video-assisted thoracic surgery，VATS）左肺下葉肺段切除術。
圖1 患者肺部CT
2.麻醉管理
2.1術前評估
術前評估分為兩部分，第一部分是對心功能的相關評估：（1）冠脈CT顯示患者右冠狀動脈中段管腔約35%狹窄，左冠前降支近中段管腔局部約80%狹窄，對角支近端管腔約65%狹窄；（2）動態心電圖（Holter）提示24h多源性室性早搏586次，持續性ST段改變；心率變異性正常；（3）心臟彩超提示室間隔增厚，左心室舒張功能降低。患者臨床癥狀表現為穩定性心絞痛，最近3個月未曾發作，阿司匹林已停藥2周。心功能Ⅱ級。動態血壓基本正常，余抽血檢查未見明顯異常。
第二部分是對患者的呼吸功能進行評估。按照經典的呼吸功能“三條腿”理論，我們從以下3個方面進行評估：（1）反映呼吸力學的指標：術后第1秒用力呼氣容積（FEV1）預測值（predicted postoperative FEV1，ppoFEV1）=術前FEV1%×（1－切除肺段百分比），該患者的ppoFEV1%為44.80%大于臨界值40%；（2）反映氣體交換的指標：術后預計一氧化碳彌散量ppoDLCO為52%也大于臨界值40%；動脈血氣分析提示動脈血氧分壓（PaO2）50mmHg，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）35mmHg；（3）患者登樓3層，步行＞1.6km，運動過程中脈搏血氧飽和度（SpO2）下降＜4%，我們認為反映心肺相互作用的指標最大氧耗量（VO2max）＞15mL/（kg·min）。
從以上指標可以看出患者的呼吸功能尚可，應該可以耐受手術，但這位患者半年前已經切除了右肺上葉，這意味著他失去了29%的功能性肺組織，同時還患有冠心病，那么如何在術中維持良好的氧供和氧耗的平衡則是本例麻醉的重中之重，選擇怎樣的通氣方式至關重要。
2.2麻醉處理
鑒于這種情況，我們進行選擇性肺葉隔離技術，即采用支氣管堵塞導管置入左下肺葉支氣管，僅堵塞左下肺葉，對非手術肺葉和健側肺通氣。平穩麻醉誘導后，首先插入8.0mm（或以上）內徑普通氣管導管，纖維支氣管鏡FOB觀察下把支氣管堵塞導管套囊近端置于左支氣管隆突下，對支氣管堵塞導管套囊充氣，未堵塞左上肺葉支氣管開口。具體支氣管堵塞導管見圖2所示。
圖2 支氣管堵塞導管示意圖。1：插頭；2：套囊；3：支氣管導管；4：轉換接頭；5：通風孔；6：支氣管鏡操作孔；7：自動充氣閥；8：側管；9：帶帽接頭；10：與儲氣囊配套的止逆閥；11：儲氣囊；12：預充氣管；13：指示套囊；14：止逆閥.