【一般資料】
男性,84歲,農民
【主訴】
反復咳喘三余年，再發加重十天余
【現病史】
患者三余年來反復出現咳嗽、氣喘，多于冬季及受涼后發作，具體治療不詳。十余天前咳喘再發，有白痰，間或有黃痰，活動后感氣喘，有畏寒感，無明顯發熱，有活動后胸悶，無明顯胸痛，就診我院，擬"AECOPD"收入院進一步診治。病程中患者無明顯發熱，咳嗽劇烈時有頭痛，無頭昏，無意識障礙，無胸痛，無咯血，無腹痛及腹瀉，無惡心、嘔吐，無肢體抽搐及大小便失禁，無進食梗阻及聲音嘶啞，精神可，食納睡眠欠佳，大小便正常，否認黑便及血尿。
【既往史】
有“支氣管哮喘及肺結核”病史，否認高血壓、糖尿病、癲癇等慢性病史，有“膽囊切除、前列腺增生”手術史，有外傷致“右側膝關節、股骨頭置換術”手術史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。
【查體】
T:36.6℃,P:100次/分,R:22次/分,BP:131/72/mmhg。一般情況：神志清楚，發育正常，營養中等，急性面容，自動**,步入病房，查體合作。皮膚黏膜：全身無皮疹及皮下出血，皮膚粘膜無黃染，皮膚無水腫，無肝臟及蜘蛛痣。淋巴結：全身淺表淋巴結無腫大。頭頸部：鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。眼瞼無水腫及下垂，眼球活動自如，球結膜無充血及水腫。耳廓無畸形，乳突無壓痛，外耳道未見異常分物。鼻無畸形，鼻翼無煽動，各鼻竇區無壓痛。口唇無紫紺，口角不歪，伸舌居中，咽無充血，扁桃體不腫大。頸軟，無抵抗，頸動脈波動正常，頸靜脈無充盈、怒張，肝頸靜脈回流征陰性，氣管居中，甲狀腺對稱，無腫大，未及結節，未聞及血管雜音。胸部：**發育正常，**未及腫塊。肺：胸廓無畸形，呼吸運動兩側對稱，節律規則，雙側語顫對稱正常，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。心：心前區無隆起，心尖搏動位置正常，心尖搏動無彌散，未觸及震顫，心濁音界未見異常，心律100次/分，律齊，心音中等,各瓣膜區聽診未聞及病理性雜音。腹部：腹平坦，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹肌軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及包塊，莫非氏征陰性，肝上界位于右鎖骨中線第五肋間，肝腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。**直腸：痔核：未檢。脊柱四肢：脊柱四肢無畸形，活動自如，雙下肢無水腫。四肢肌力、肌張力可。神經系統：生理反射正常存在，病理反射未引出，腦膜**征陰性。專科情況唇無發紺，氣管居中，胸廓對稱無畸形，呼吸運動兩側對稱，雙側語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。
【輔助檢查】
CT胸部,1、肺氣腫，兩肺多發結節、兩肺纖維灶伴牽張性支擴可能；2、L1椎體楔形變；3、建議必要時作進一步檢查。呼吸功能測定：輕度阻塞性通氣功能障礙
【初步診斷】
1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重2.支氣管擴張
【診斷依據】
患者為老年男性，主要因“反復咳喘三余年，再發加重十天余”入院。專科檢查：唇無發紺，氣管居中，胸廓對稱無畸形，呼吸運動兩側對稱，雙側語顫對稱，雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音。3.輔助檢查：CT胸部,1、肺氣腫，兩肺多發結節、兩肺纖維灶伴牽張性支擴可能；2、L1椎體楔形變；3、建議必要時作進一步檢查。呼吸功能測定：輕度阻塞性通氣功能障礙。既往史：有“支氣管哮喘及肺結核”病史，所以1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重2.支氣管擴張診斷明確。
【鑒別診斷】
1．心源性哮喘：患者多有高血壓病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、粉絲性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫狀痰，兩肺可聞及廣泛性濕羅音和哮鳴音，左心界擴大，心律增快，心尖部可聞及奔馬律。胸部X線檢查時可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。2.急性肺栓塞：常急性起病，有劇烈胸痛、呼吸困難、咯血、紫紺等癥狀，常有栓子來源的基礎疾病，完善相關檢查、檢驗助診，目前考慮可能性不大。3.肺結核：常有結核中毒癥狀，如午后潮熱、盜汗、乏力、體重減輕等，常有干咳、咯血，痰檢可發現抗酸桿菌，胸片或胸部CT可發現病灶，目前暫時不考慮。4.支氣管肺癌：**性咳嗽、咳痰，可有痰中帶血，或原有慢性咳嗽，咳嗽性質發生改變，胸部X線片或CT檢查可發現占位性病變、阻塞性肺不張或阻塞性肺炎。痰細胞學檢查、支氣管鏡或肺穿刺活檢可有進一步明確診斷。
【診治經過】
患者入院后完善相關檢查：血氣分析:二氧化碳分壓33.3(mmHg)↓，氧分壓77.8(mmHg)↓；血常規(病區急):中性粒細胞%0.798↑；肌鈣蛋白、腎功能、心肌酶譜、尿常規基本正常。凝血功能測定五項(急診):D-D二聚體2320(ug/L)↑；葡萄糖v11.68(mmol/L)↑；電解質(快速):鈉v134.5(mmol/L)↓；肝功能、CEA、艾滋病毒抗體正常。尿沉渣定量+尿液分析:尿葡萄糖1+；降鈣素原0.049(ng/ml)↑；腦利鈉肽前體246.70(pg/mL)↑；血糖測定:葡萄糖6.05(mmol/L)；超敏C反應蛋白22.50(mg/L)↑；CT胸部,1、肺氣腫，兩肺多發結節、兩肺纖維灶伴牽張性支擴可能；2、L1椎體楔形變；3、建議必要時作進一步檢查。呼吸功能測定：輕度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張試驗陰性。心電圖正常。患者癥狀較前好轉。予以哌拉西林舒巴坦聯合左氧氟沙星抗炎、多索茶堿、甲強龍平喘等對癥治療，經過一周的治療后患者癥狀好轉，予出院。
【臨床診斷】
1.慢性阻塞性肺病伴有急性加重2.支氣管擴張
【分析總結】
慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和（或）肺氣腫，可進一步發展為肺心病和呼吸衰竭的常見慢性疾病。該病好發于老年人，男性居多，常反復發作，于冬春季發病明顯。一般通過既往病史以及患者目前的癥狀以及胸部CT檢查可以明確診斷。本例患者入院時即診斷明確，一般需要考慮進行兩聯抗生素進行抗感染治療，一般選擇青霉素頭孢類結合喹諾酮類聯合抗感染效果佳，當然可以結合痰液以及血液的細菌培養和藥物敏感試驗，但是可能需要等待一周左右的時間。另外需要結合多索茶堿、甲強龍平喘治療，以及相應的對癥支持治療。入院時需要和患者及家屬溝通1.反復高熱，病情可能加重，出現呼吸衰竭、肺性腦病，意識障礙、昏迷及死亡可能，患者心功能不全，嚴重時發生急性肺水腫，呼吸衰竭可能。感染加重、敗血癥、反復高熱、ARDS等可危及生命。老年患者基礎疾病多，住院治療期間有發生病情不能控制、惡化的可能，需要與患者及家屬及時溝通，避免醫患矛盾。
病例來源：愛愛醫