【一般資料】
患者女性，76歲退休
【主訴】
咳嗽，咳痰七日。
【現病史】
癥見:咳嗽，咳痰，周身乏力，胃脘部疼痛，雙下肢略有水腫。納可，寐安，小便頻數，大便調。
【既往史】
既往有高血壓病史四十余年，最高時血壓可達180/110mHg，現口服藥物控制尚可，冠心病病史二十年。腦梗塞病史六年。
【查體】
神清語明，體溫36.6C，脈搏90次/分，呼吸18次/分，血壓120/80mHg，舌談苔薄白，脈浮。胸廓對稱，右肺底可聞及干濕噦心律齊，心律90次/分，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區無叩擊痛，雙下肢略有水腫。神經系統檢查:雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在，鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射對稱，雙側掌頜反射(D，雙側Hoffmann征(-)，雙側Babinski征(+)。
【輔助檢查】
胸部CT示。陳舊性肺結核合并胸膜肥厚、鈣化，肺炎。血常規:白細胞數目6.4X109/L，中性粒細胞百分比72.7%，血小板數目289X10^9/L。血支原體陰性。CA鈣2.13，PHOS無機磷0.77mmol/L。凝血酶原時間11.2秒，活動度105.2，纖維蛋白原2.77
【初步診斷】
中醫初步診斷:咳嗽風寒襲肺證西醫初步診斷，肺炎腦梗塞冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3級高血壓極高危組
【鑒別診斷】
中醫監別診斷:肺癰。初期常見余風熱襲于衛表之癥狀，當病情進展到成癰期和潰膿期時則常有壯熱、煩渴、咳嗽、胸癰、咳吐腥臭濁痰，甚至膿血相間，舌質紅，苔黃膩，脈洪數或滑數等癥狀。1，肺結核:患者多有咳嗽，咳痰，多件有乏辦低熱盜汗，消瘦等結核中毒癥狀，肺CT示雙肺上葉斑片狀陰影，抗結核怡療有效該患者不能完全排除本病，2.肺膿腫，起病急，有高熱，咳嗽，大量膠臭痰，X線可見局部依密炎癥陰影，內有空腔液平。診療計劃:根據病情怡宜益氣養陰、話血化瘀，批處置如下
【診療經過】
1.老年病科入院常規。2.二級護理;3.低鹽低脂飲食:4.中醫中藥，C)中藥注射劑括血化瘀參弓葡萄糖注射液200m日一次靜點。5.西醫西藥:CD降壓，硝苯地平緩釋片20mg，B兩次口服。保護青枯膜。往射用胖托拉唑鈉40mg加).0.江氧化鈉注射被100ml靜點化察。鹽酸澳己新葡萄糖注射液100ml日2次靜點。改善心肌代謝磷酸肌酸鈉13加入0.3%氧化鈉注射被100m1日一次靜豚輸液:(5)抗級，乳酸左氧第沙星票化鈉注射液100m靜點6.完善各項相關檢查，進步明確診斷
【臨床診斷】
中醫初步診斷:咳嗽風寒襲肺證西醫初步診斷，肺炎腦梗塞冠狀動脈粥樣硬化性心臟病3級高血壓極高危組
【病例分析】
中醫辨病辯證依據患者感受外感風寒之邪，外束肌表，內襲于肺，肺衛失宜，肺氣閉郁，不得直通，故咳嗽;寒邪郁肺，氣不布律，凝聚為痰，故咳嗽，咳痰。舌淡苔薄白，脈浮，均為風寒襲肺之征。患者老年，年過半百而陰氣自半，氣虛無以運血，陰虛則脈絡不利，致氣血運行不暢，故周身乏力。2.癥見。啊嗽，噴疚，周身芝力，胃脘部疼痛，雙下肢略有水腫。納可，寐安，小便頻數，大便調。3.查體，神清語明，體溫36.60.脈搏90次/分，中吸18次/分，血壓120/80mH右肺底可聞及干濕噦音。心律齊，心律90次1分，各辦服聽診區末聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區無叩擊痛，雙下肢略有水腫。神經系統檢查:雙側瞳孔等大等對光反射存在，鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力5級，肌張力正常，腱反射對稱，雙側掌領反射(D，雙側Hoffmann證口.雙側4.輔助檢查，胸部CT示:陳舊性肺結核合并胸膜肥厚、鈣化，肺炎。血常規。白細胞數目64義1079/L，中性粒細胞百分比72.7%，板數目289X10^9/L。血支原體陰性。CA鈣2.13，PHOS無機磷0.77mol/L。凝血酶原時間11.2秒，活動度105.2，纖維蛋白原2.77BL，D-二聚體u/，纖維蛋白原降解產物mg/L。
病例來源：愛愛醫