【一般資料】
男性，53歲，農民
【主訴】
男性,53歲,農民
轉移性右下腹痛1天。
【現病史】
患者訴緣于1天前無明確誘因出現上腹部持續性疼痛，陣發性加劇，無他處放射，并出現腹脹，無發冷、發熱，無惡心、嘔吐，少量排氣，未排便，無咳嗽、咳痰。5小時前疼痛轉移至右下腹，固定，不向腰背部、會**放射，仍無發冷、發熱，無心慌、氣短，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，發病后未經處理，為求診治而來我院，門診查血、尿常規，闌尾、泌尿系B超后，以"急性闌尾炎"收入院。
【既往史】
既往體健，否認手術史、外傷史及藥物過敏史，否認“肝炎”、“結核”等傳染病接觸史。
【查體】
T:36.5℃，P:98次/分，R:22次/分，BP:110/70mmHg。發育正常，營養中等，神志清楚，表情痛苦，平車推入病區，查體合作。全身皮膚粘膜無蒼白，無黃染，皮膚彈性正常，未見肝臟、蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱外形正常。結膜無蒼白，鞏膜無黃染，角膜無混濁，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，眼球運動正常，光反射靈敏。耳廓外形正常，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，雙側聽力粗測正常。鼻無畸形，鼻腔粘膜無充血、水腫，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動，各副鼻竇無壓痛。口唇紅潤，頰粘膜無潰瘍、白斑，伸舌居中。咽后壁無紅腫，懸雍垂居中，扁桃體無腫大，喉發音清晰。頸軟，未見頸靜脈怒張，頸動脈無異常搏動及雜音。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形。胸壁無靜脈曲張，未及皮下氣腫。胸式呼吸，呼吸運動雙側對稱，肋間隙無增寬或變窄。語顫無異常，無捻發感及胸膜摩擦感。兩肺叩診清音。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，未聞及胸膜摩擦音。心前區無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內側1.5cm。無震顫及心包摩擦感。心濁音界無擴大。心律98/分，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。無奇脈及大動脈槍擊音。無水沖脈，毛細血管搏動征（-）。腹部見外科情況。外生殖器未見異常。脊柱無畸形，四肢關節活動正常。角膜反射、腹壁反射、膝腱反射、跟腱反射正常存在，病理反射未引出。外科情況：腹平坦，腹式呼吸減弱，腹壁靜脈無曲張，未見腸型及蠕動波，臍周、右下腹壓痛，輕度反跳痛、肌緊張，肝脾肋下未及，腹叩鼓音，移動性濁音陰性，雙腎及輸尿管走行區叩擊痛陰性，腸鳴音2-4次/分，未聞及氣過水聲及金屬音。
【輔助檢查】
血常規示：白細胞18.41*10^9/L,中性粒細胞比率66.90%，淋巴細胞比率30.40%，中性粒細胞數12.31*10^9/L。SAA：213.65mg/L，生化回報示：CK：219U/L,CK-MB:50U/L,LDH:276U/L，HBDH:241U/L。B超示：闌尾區未見明顯包塊。
【初步診斷】
1.急性壞疽性闌尾炎
【診斷依據】
1.中年男性，急性病程； 2.患者1天前出現上腹部持續性疼痛，陣發性加劇，并出現腹脹，5小時前疼痛轉移至右下腹，固定； 3.查體：腹平坦，臍周、右下腹壓痛，輕度反跳痛、肌緊張，腹叩鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音2-4次/分；
【鑒別診斷】
1.上消化道穿孔：患者多有胃十二指腸潰瘍病史，突發腹部刀割樣劇痛，查體全腹壓痛，反跳痛、肌緊張，立位腹平片見膈下游離氣體即可明確診斷。本例患者1天前出現上腹部持續性疼痛，陣發性加劇，并出現腹脹，5小時前疼痛轉移至右下腹，查體臍周、右下腹壓痛，輕度反跳痛、肌緊張，腹叩鼓音，腸鳴音2-4次/分，可以鑒別。 2.急性壞死性胰腺炎：主要表現為上腹部持續性腹痛，惡心、嘔吐，查體上腹部壓痛，化驗檢查血尿淀粉酶增高，CT可見胰腺周圍積液。本例患者上腹部持續性疼痛，陣發性加劇，并出現腹脹，5小時前疼痛轉移至右下腹，查體臍周、右下腹壓痛，輕度反跳痛、肌緊張，可以鑒別。
【診治經過】
患者入院后完善各項檢查，禁食水，積極術前準備，考慮大腸桿菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉維酸鉀1.2克，加入0.9%氯化鈉注射液100毫升，靜點立即；甲硝唑注射液250毫升，靜點立即。各項檢查結果回報，無手術禁忌，于連硬外麻醉下行闌尾切除術。術中取右下腹麥氏切口，長約3.0cm，依次切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內斜肌，切開腹膜，見紫黑色腸管，改右下腹經腹直肌縱切口，長約10cm,依次切開腹壁各層，打開腹膜，見小腸部分壞死，長度2米左右，遠端距回盲處約2米。術中診斷：腸系膜動脈血栓形成、小腸壞死，決定行壞死小腸切除加腸吻合術。于血運正常處腸管，V型向下切除腸系膜，腸系膜血管內可見大量血栓。置腸鉗及大止血鉗，切除壞死部分小腸。殘端消毒，于腸系膜緣、對側各置一牽引線。間斷全層縫合后壁，內翻縫合前壁，外漿肌層包埋。縫合系膜裂孔，使其腹膜化。證實吻合通暢后。大量鹽水沖洗腹腔。查無活動出血點。清點器械敷料無誤，于盆腔置一膠管引流，從右下腹引出。逐層關閉兩處切口。手術順利，安返回房，術中出血約100毫升。術后禁食水，靜脈輸液，維持水電解質及酸堿平衡，考慮大腸桿菌及混合菌感染，予注射用阿莫西林克拉維酸鉀1.2克，加入0.9%氯化鈉注射液100毫升，靜點日三次；甲硝唑注射液250毫升，靜點日二次，病情逐漸緩解。
【診斷結果】
1.腸系膜動脈血栓形成，2.部分小腸壞死
【分析總結】
1.患者中年男性，急性病程；1天前出現上腹部持續性疼痛，陣發性加劇，并出現腹脹，5小時前疼痛轉移至右下腹；查體腹平坦，臍周、右下腹壓痛，輕度反跳痛、肌緊張，腹叩鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音2-4次/分；B超示：闌尾區未見明顯包塊，故急性壞疽性闌尾炎診斷成立。 2.腸系膜動脈血栓形成，是指在腸系膜動脈本身存在硬化、狹窄，在一定誘因作用下血栓形成，如血容量下降、心力衰竭、心律失常、應用利尿劑等因素，引起腸系膜動脈形成血栓，血供減少或中斷，而導致腸壁壞死。臨床表現劇烈腹痛、便血、血壓下降甚至休克，腸系膜動脈血管CTA可以明確診斷，治療主要是應用擴血管藥物、手術切除壞死腸管。 3.急性闌尾炎，大部分患者表現為轉移性右下腹痛，少數患者發病直接表現為右下腹痛痛，多為持續性，或者陣發性，很少出現持續性腹痛陣發性加劇，多無發熱，或者僅低熱，患者喜屈曲臥位，可伴有惡心、嘔吐，腹瀉，化驗血常規中白細胞輕度增高，12.00*10^9/L左右，B超檢查對于單純性闌尾炎診斷陽性率低，對于腫脹闌尾，或者闌尾周圍膿腫診斷陽性率高。 4.本例患者誤診分析：（1）患者上腹部持續性疼痛，陣發性加劇，無他處放射，并出現腹脹，查體臍周、右下腹壓痛，輕度反跳痛、肌緊張，化驗血常規，白細胞異常增高，18.41*10^9/L，與急性闌尾炎診斷不符。（2）患者B超檢查，闌尾未見異常，臨床醫師未加分析，認為壞疽特性闌尾炎，B超檢查可以正常。（3）患者心肌酶顯示異常，排除心臟、肝臟等疾患，需要考慮平滑肌損傷，如腸梗阻等等。故在臨床工作中，輔助檢查可以為臨床醫師提供必要的診斷依據，但仍需臨床醫生綜合分析、判斷，避免誤診。
病例來源：愛愛醫