討論
起搏器植入術后感染發生率為1%～1.3%，好發于術后1年內，以金黃色葡萄球菌和草綠色鏈球菌多見。當存在起搏系統感染（瓣膜或電極導線引起的心內膜炎、敗血癥）的證據或有起搏系統囊袋感染（膿腫、裝置腐蝕、皮膚粘連、非靜脈系統的慢性滲出竇道）的證據時，相關指南推薦必須完全取出裝置及電極導線。然而因感染而取出心臟起搏器無疑會使患者的生命受到威脅。
近幾年臨床上逐漸認識到起搏器外露和植入部位感染經過徹底清創、重新置入胸大肌下及術后敏感抗生素滴注引流可以被治愈，也避免因更換起搏器產生昂貴的醫療支出。擴張性心肌病患者多伴有明顯的心功能受損，圍術期容易發生嚴重的循環抑制和低血壓，麻醉處理非常棘手。大多數鎮靜鎮痛藥物均有不同程度的循環抑制。因此麻醉首選區域神經阻滯，其次是硬膜外阻滯、蛛網膜下腔阻滯和全身麻醉。
起搏器植入術后的感染清創手術不同于普通的乳腺手術：首先，手術部位在鎖骨和乳頭水平之間，除了胸神經外，還涉及到臂叢神經分支中的胸長神經（C5—C7組成）、胸內側神經（C8、T1組成）、胸外側神經（C5—C7組成）以及頸叢分支中的鎖骨上神經（C3—C4組成）等。其次，起搏器植入部位的感染伴隨皮下組織甚至肌肉組織的炎癥水腫，遷延不愈會導致胸壁解剖層次不清，極大增加手術和麻醉的難度。具體到此例患者，第1次可能因皮下積膿壓迫阻礙了深層次的局麻藥向頭側擴散，超聲下顯示局麻藥擴散不理想，導致局麻藥未能完全阻滯胸內神經和胸外神經。復合局部麻醉后仍不理想，手術難度增加。
阻滯不全和局部炎癥水腫導致的胸大肌肌肉張力較高可能是清創不徹底的原因之一，為后續感染復發埋下了隱患。第2次手術，吸取了第一次麻醉的教訓，采取了逐個阻滯手術區域支配神經的策略：胸鎖乳突肌后緣中點入路完成頸淺叢神經阻滯，使鎖骨上神經支配的鎖骨附近皮膚痛覺消失；膈神經在肌間溝水平距離臂叢神經較近，為避免膈神經麻痹，采取鎖骨上入路臂叢神經阻滯，大容量的局麻藥保證胸內、外側神經和胸長神經阻滯的效果，使胸肌張力降低，為手術清除膿腫及壞死組織提供了便利。
但與此同時，大容量局麻藥還是影響到了膈神經，表現為腹式呼吸減弱，脈搏氧飽和度的下降；當肥胖患者擬行胸椎旁神經阻滯但超聲圖像下胸膜顯影困難時，及時改變麻醉方式為腋前線肋間神經阻滯也取得了良好的效果。第3次手術的麻醉方案是對第2次的改進：鎖骨上臂叢阻滯使用小容量低濃度的局麻藥，既縮短對上肢功能的影響也保留膈神經的功能。在感染得到有效控制后，實施PECSⅠ且在前鋸肌表面給與大容量局麻藥，也保證胸長神經和胸神經外側皮支（尤其是肋間臂神經）的阻滯效果。
經過檢索國內外數據庫，關于胸部起搏器植入的麻醉方式僅有極少的文獻資料，目前尚無起搏器感染后清創深埋術的麻醉報道。Martin等分別比較局麻、鎖骨上神經阻滯、C4和C6水平肌間溝阻滯在起搏器植入時的麻醉效果，認為4種麻醉方式阻滯效果基本相似，單用任何一種麻醉方式都可能產生鎮痛不全的情況。Raza等報道16例起搏器植入的患者采用了頸叢＋T2—T4肋間神經阻滯的方式取得了理想的麻醉效果。
由于未阻滯臂叢神經，膈肌的活動未收到明顯影響且無一例出現氣胸等并發癥。Fujiwara等報道1例起搏器植入胸大肌深面的病例，采取PECS＋第1、2肋間神經阻滯的方式復合右美托咪定輕度鎮靜的麻醉方案，術中鎮痛效果良好，血壓心律無明顯波動。
總之，永久起搏器植入的患者大多伴有嚴重的心臟疾病，神經阻滯麻醉可以安全應用于起搏器感染的患者，較全身麻醉恢復快、費用低。