在臨床中，關節結核以髖、膝關節最為多見，發病初期通常癥狀表現為滑膜結核，但病情進展較慢，主要表現為炎性滲出，但發生于肩關節罕見，我科收治1例左肩關節滑膜結核伴蠶豆體病變患者，現報告如下。
臨床資料
患者，男，72歲，因“發現左肩腫塊6個月”于2015年8月11日入院。患者2年前診斷為肺部結核。入院體檢：左肩可見自三角肌、岡下肌環繞肩關節圓形包塊，大小約12CM×5CM×6CM，質軟，無壓痛，與周圍無明顯粘連，皮膚顏色正常，皮溫不高，無淺表靜脈怒張，左鎖骨上淋巴結稍腫大，左肩關節活動正常。B超示：左肩關節可見一大小約9.5CM×4.6CM混合回聲團塊，其內可見多枚橢圓形低回聲團漂浮結節(圖1a)。實驗室檢查無異常。臨床初步診斷左肩腫物性質待查。患者于2015年8月12日，在臂叢麻醉下行左肩腫物切除術及病理檢查術。術中以腫物為中心進入顯露包塊，自三角肌肌纖維方向切斷三角肌，縫扎止血，顯露位于三角肌、岡上肌、岡上肌深面包塊，包塊粘連不重，行完整囊外剝離，大小17CM×6CM×5CM，剝開見大量灰白色組織充填，猶如蠶豆樣，直徑約1CM(圖1b)。病理檢查：左肩肉芽腫炎，可見纖維素壞死(圖1c～d)。病理診斷：左肩滑膜結核。術后1年隨訪，腫物無復發。
討論
肩關節結核發病率低，多見于年輕人，由于肩關節周圍肌肉及血供豐富，因此結核病變滲出少，膿腫不明顯。既往有學者報道肩關節結核滑膜炎米粒體形成病例，其形成機制仍存在爭議，可能是滑膜炎癥、增生以及蛻變的產物，這些脫落的滑膜在滑液里被纖維蛋白包裹形成了米粒體，或者是在滑液中獨立合成。推測可能為滑膜結核滑膜充血水腫，炎性細胞浸潤和滲出液增加，滲液中的纖維素及脂肪塊經肩關節及周圍肌肉活動長期塑形作用可形成瓜子樣米粒體，其瓜子體形成可能為滲液中的纖維素塊，張軍平等也報道過肩部滑膜結核瓜子體形成，但與本例比較，本病例系高齡患者，且短時間出現巨大包塊且結核滑膜炎伴大量脂肪樣組織實屬罕見，本例的壞死組織更大，術后隨訪1年未復發。
結核滑膜炎報道多見于骨或鄰近關節原發性感染，尤其位于尺骨鷹嘴或膝關節滑膜，創傷史或結核病接觸史也應是考慮的因素之一。結核血源性傳播是關節滑膜病的重要途徑之一，在本病例中，既往胸部CT提示右肺部多發索條影，結合患者既往肺部結核病史可明確傳播途徑。
對于肩關節滑膜結核早期診斷比較困難，臨床中應著重注意以下幾點：(1)詳細了解既往史、個人史及傳染病史；(2)肩關節結核多發于青壯年，尤其在20～30歲之間，也應注意老年人罕見發病；(3)肩關節鄰近部位淋巴結觸診是否異常，若發現鎖骨上窩、腋窩或腋前淋巴結輕度腫痛也是可靠的體征之一；(4)實驗室檢查是否異常也是診斷肩關節結核的重要輔助手段；(5)影像學檢查，對于可疑病例，應定期CT、MRI和X線檢查。但應注意的是結核滑膜米粒體在X線上不顯影，診斷主要依靠MRI，張軍平等采用MRI檢查發現肩部內滑膜可見白色結節，但在本例中，通過B超依然能夠發現囊內結節，因此可以為滑膜結核診斷提供可靠證據(圖1a)；(6)早期的結核菌素實驗或穿刺及菌培養，必要時手術切除并做病理檢查。
治療方面，如患者癥狀較輕，無明顯疼痛及功能障礙，可行滑膜穿刺灌洗。對于臨床癥狀嚴重者，通常采用滑膜完整切除術。近年來有報道于關節鏡下清除肩關節滑膜結核病取得良好的療效。對于本病例，由于包塊及滑膜蒂部寬大，采取手術切除方案，術后1年隨訪并未復發，患者肩關節功能恢復良好。