肱骨骨折臨床較常見，按照骨折部位分為肱骨近端骨折、肱骨干骨折和肱骨遠端骨折。多節段肱骨骨折臨床較少見，多為個案報道，包括肱骨近端合并肱骨干骨折、肱骨近端合并肱骨遠端骨折、肱骨干合并肱骨遠端骨折。2014年5月30日我院收治1例同側肱骨近端骨折合并肱骨干和肱骨遠端關節內骨折患者。目前國內外較少見文獻報道此類損傷。本文將該患者的治療情況報告如下。
患者資料
男性患者，37歲，交通傷致右上肢受傷，傷時有短暫昏迷史，傷后被送來我院急診科就診。查體：患者神智清醒、痛苦貌、生命體征穩定。右肩、上臂和肘部局部腫脹、廣泛皮膚擦傷、右肘后區見多處長約1CM的傷口(圖1A)。患肢畸形、壓痛、可及骨擦感、活動受限，右腕關節和各手指活動可，各手指無麻木和痛覺過敏，無橈神經、正中神經和尺神經損傷，橈動脈搏動有力。初始X線片檢查示右肱骨近端骨折、右肱骨干中遠1／3短斜形骨折和右肱骨遠端關節內開放性骨折(GustiloⅡ型)(圖lB)。急診行清創縫合、右上肢長石膏托固定后收住入院。患者既往體健，患肢為優勢手，重體力勞動者。入院后行抗感染、抗破傷風等對癥處理，進一步完善肩肘關節CT檢查示右肱骨近端Neer二部分骨折，右肱骨干中遠1／3短斜形骨折，右肱骨遠端內側髁骨折、骨折線呈矢狀位、鷹嘴窩骨折、骨折線呈冠狀位(Jupiter-Mehne分型IA型)(圖1C～E)。
入院后予以抬高患肢，并使用體積百分比為20％甘露醇積極消腫治療，待局部軟組織條件允許后于傷后第10天行手術治療。采用全身麻醉，取仰臥位，患肢前臂與胸部之間采用軟枕固定使肘關節屈曲90°而放置于胸前。
首先采用經尺骨鷹嘴截骨肱三頭肌翻轉入路同時暴露肱骨干骨折和肱骨遠端關節內骨折行切開復位內固定：切口自尺骨鷹嘴遠5CM跨過肘關節沿肱三頭肌外側頭走行向上延長約12CM(圖1F)，依次切開皮膚、皮下組織，游離皮瓣，首先在內側肘管處找到、分離出尺神經采用皮片保護(圖lG)，后在尺骨鷹嘴頂遠端2．5CM進行尺骨鷹嘴舌形截骨，完成截骨后使用巾鉗夾持尺骨鷹嘴塊連同肱三頭肌向近端掀起(圖1H)，術中分別沿肱三頭肌內側頭和內側肌間隔、外側頭和外側肌間隔進行分離，首先找到前臂外側皮神經，沿前臂外側皮神經向近端找到橈神經和肱深動脈并采用皮片進行保護(圖lI)。將肱三頭肌外側頭牽向內側，此時肱骨干和遠端關節內骨折全部得以暴露，術中見肱骨遠端關節內骨折呈內側髁矢狀位骨折、鷹嘴窩冠狀位骨折(圖1J)。注意保護骨折端局部血供。首先復位肱骨干骨折，采用8孔4．5mm直形鎖定加壓鋼板進行固定(圖1K)。然后復位肱骨遠端關節內骨折，采用1枚4．5mm的拉力螺釘和9孔內側解剖形鎖定鋼板固定內側髁骨折(圖1K)，鷹嘴窩冠狀位骨折固定采用1．5mm的克氏針自后向外側髁和內側髁分別進行穿孔，采用不可吸收線經孔進行兩端對稱捆扎固定(圖1K)，最后采用克氏針鋼絲張力帶固定尺骨鷹嘴截骨。
術野進行徹底清創和脈沖沖洗，尺神經前置，傷口內放置負壓引流管后常規縫合傷口。最后采取經肩峰下前外側劈開三角肌微創入路鎖定鋼板固定治療肱骨近端骨折：患者取沙灘椅位，自肩峰下前外側取一長約4tin的縱形切口，鈍性分離三角肌，緊貼外側骨面建立皮下隧道，術中采用2根2．0mm的克氏針自后上向前下復位肱骨頭糾正內翻和旋轉，選擇2孔肱骨近端鎖定鋼板經皮插入固定，近端予以4枚螺釘固定，遠端予以2枚螺釘固定，C型臂X線機透視證實骨折復位滿意，螺釘長度合適后關閉傷口。
術后加強抗感染治療，患肢用頸腕吊帶制動，疼痛緩解后鼓勵患者主動進行肘關節屈、伸和肩關節外展、上舉活動。術后X線片示骨折獲得滿意復位，內固定位置佳(圖lL，M)。術后2周傷口拆線后出院(圖1N)。術后3個月內每個月隨訪1次，3個月后每2個月隨訪1次，每次隨訪時行X線片檢查評估骨折愈合情況和指導患者加強肩肘關節功能鍛煉。術后18個月隨訪時X線片檢查示骨折端骨性愈合、內固定無松動移位、無異位骨化形成(圖10，P)。肩關節外展1500，前屈1600(圖1Q，R)，Constant評分為96分；肘關節伸屈活動度50一1200(圖1S，T)，Mayo肘關節功能評分(MEPS)評分為100分。患者已經恢復原來的工作，對治療結果滿意。
討論
多節段肱骨骨折臨床較少見，文獻報道較少。Maresca等提出了一種多節段肱骨骨折的分類方法以便于指導骨科醫生選擇合適的治療方法，具體分為3型：A型：肱骨近端累及或合并肱骨干骨折；B型：肱骨干多處骨折；C型：肱骨干骨折合并或累及肱骨遠端骨折。然而，該分類沒有涉及肱骨近端合并肱骨遠端骨折，而此類損傷以往有文獻”41報道過。Guven等首先將此類損傷命名為“浮臂損傷”。
本文報道患者為同側肱骨近端骨折合并肱骨干和肱骨遠端關節內骨折，臨床極其少見，我們查閱國內外相關文獻，僅檢索到1例個案報道與本病例相類似。Singla等報告1例10歲兒童因玩耍時不慎從二樓摔下導致同側肱骨近端骨折合并肱骨干和肱骨髁上骨折，將此類損傷命名為“雙浮臂損傷”。因此，我們建議在Maresca等提出的多節段肱骨骨折分類的基礎上增加2種類型：D型：肱骨近端合并肱骨遠端骨折；E型：肱骨近端合并肱骨干和肱骨遠端骨折。
肱骨近端骨折多見于老年骨質疏松患者，往往由低能量損傷所致，肱骨干骨折則多見于年輕患者，往往由高能量損傷所致，而肱骨遠端骨折在老年和年輕患者中同樣常見。多節段肱骨骨折多見于高能量損傷。本文報道患者站在路旁被行駛中的小汽車撞倒，屬于高能量損傷，根據患肢后側軟組織損傷情況我們推測其受傷機制可能為小汽車直接撞擊導致肱骨近端骨折，患者摔倒肘部著地導致肱骨遠端關節內骨折，同時伴有的彎曲應力傳遞至肱骨干導致肱骨干短斜形骨折。
由于此類損傷同時累及肩關節、肱骨干和肘關節，Singla等將此類損傷命名為“雙浮臂損傷”，屬于極其不穩定性骨折，需要采取手術治療。然而，由于此類損傷少見，關于如何選擇手術入路、骨折復位順序和內固定方式沒有具體的手術方案可供參考。目前關于單獨的肱骨近端骨折、肱骨干骨折和肱骨遠端關節內骨折均有較多的手術入路和內固定物供骨科醫生進行選擇。然而沒有一種手術人路和內固定物可以同時治療肱骨近端骨折、肱骨干和肱骨遠端關節內骨折。Singla等首先采取切開復位4．5mm動力加壓鋼板固定肱骨干骨折，后行閉合復位克氏針固定肱骨髁上骨折，最后采取三角肌胸大肌入路行切開復位克氏針固定肱骨近端骨折，術后6周拔除克氏針，64周隨訪時骨折均完全愈合，肩關節功能完全恢復，肘關節活動范圍為0～100°。同時Singla等提出復位和固定順序應從簡單到復雜。
我們的治療策略為將肱骨干和肱骨遠端關節內骨折作為一個整體，采取經尺骨鷹嘴截骨肱三頭肌翻轉入路同時暴露肱骨干和肱骨遠端關節內骨折，首先復位固定肱骨干骨折從而有利于保護橈神經，然后復位固定肱骨遠端關節內骨折，當以上2處骨折固定后就變成單獨的肱骨近端骨折，最后采取經皮微創鎖定鋼板固定肱骨近端骨折。
肱骨干骨折合并肱骨遠端關節內骨折臨床少見，目前僅有少量的文獻報道此類損傷。關于手術入路和內固定方式的選擇存在較大的爭議。Archdeacon報告采用經尺骨鷹嘴截骨肱三頭肌劈開入路鋼板內固定治療1例累及肱骨干中遠1／3的肱骨遠端關節內開放性骨折，骨折端獲得滿意復位和堅強內固定，術后無橈神經損傷，雖然術后歷經二次清創，但是3個月隨訪時傷口愈合好，骨折端愈合，患肢無疼痛，肘關節活動度為30°～110°。
Lewicky等報告采取經尺骨鷹嘴截骨肱三頭肌翻轉、三角肌劈開人路鋼板內固定治療l例肱骨中段骨折合并肱骨遠端關節內開放性骨折，骨折端獲得滿意復位和堅強內固定，術后無橈神經損傷，但是該例患者沒有得到隨訪。以上學者陋刮均指出，采取經尺骨鷹嘴截骨肱三頭肌劈開或翻轉入路可以同時暴露肱骨干和肱骨遠端關節內骨折，有利于直視下對骨折端進行解剖復位和堅強內固定，然而也存在手術創傷大、術后容易發生感染和骨折不愈合等缺點。
An等報告采用3個小切口行有限切開微創治療2例累及肱骨干骨折的肱骨遠端關節內骨折，術中無需行尺骨鷹嘴截骨和暴露橈神經，術后無橈神經損傷，骨折均獲愈合，肘關節功能恢復好。該手術技術雖然存在創傷小、術中無需行尺骨鷹嘴截骨和橈神經暴露等優點，然而也存在不能直視下復位關節面，只適用于簡單類型的關節內骨折，同時閉合復位難度較大、術中需要對前置的鋼板進行塑形，塑性要求高等缺點。
本例患者肱骨遠端關節內骨折為內側髁的矢狀位骨折和鷹嘴窩的冠狀面骨折，患者年齡輕，患肢為優勢手，平時從事重體力勞動，功能要求高，因此我們認為充分地暴露關節面、骨折端解剖復位和堅強內固定是獲得滿意療效的關鍵。同時本例患者伴有肱骨近端骨折，不宜采取An等報告的方法。近來有研究得出肱三頭肌翻轉入路相對于劈開入路具有不破壞肱三頭肌、術后具有更好的肱三頭肌肌力和肘關節活動度等優點。因此，我們采取經尺骨鷹嘴截骨肱三頭肌翻轉入路，術中同時暴露肱骨干和肱骨遠端關節內骨折進行復位內固定，骨折端均獲得解剖復位和堅強內固定，術后早期功能鍛煉，無橈神經損傷，18個月隨訪時骨折端愈合好，肘關節活動度為5°～120°，MEPS評分為100分。
雖然本例患者為開放性骨折，局部軟組織挫傷嚴重，同時經尺骨鷹嘴截骨肱三頭肌翻轉入路創傷較大，但是術后沒有出現感染，傷口愈合好(圖1N)。我們認為與以下因素有關：①手術延遲至10d，待局部軟組織情況允許后才行手術；②嚴格遵循無菌操作；③術中進行徹底清創和使用脈沖沖洗；④術后加強抗感染治療。
目前，鎖定鋼板被認為是治療肱骨近端骨折的“金標準”。手術入路主要包括三角肌胸大肌入路和三角肌劈開微創入路。由于微創人路相對于三角肌胸大肌入路具有創傷小、失血少、骨折端血供破壞少和肱骨頭壞死幾率低等優點，因此被許多學者所推崇。我們自2010年起開始采取微創經皮鋼板內固定(MIPPO)技術治療肱骨近端骨折，目前對于絕大部分的肱骨近端骨折首選MIPPO技術，除非骨折類型為骨折脫位型。本例患者采用MIPPO技術治療，骨折端順利愈合，肩關節活動度好，Constant評分為96分。
肱骨近端骨折合并肱骨干和肱骨遠端關節內骨折臨床少見，多見于高能量損傷。沒有一種手術入路和內固定物可以同時處理3處骨折。首先采取經尺骨鷹嘴截骨肱三頭肌翻轉入路同時暴露、復位和固定肱骨干骨折和肱骨遠端關節內骨折，后采取MIPPO技術治療肱骨近端骨折為一種理想的手術方式，可以獲得滿意的療效。