骨巨細胞瘤（GCTB）是一種較為罕見的、交界性的和行為不確定的腫瘤，又稱破骨細胞瘤。可被分為巨細胞瘤以及惡性巨細胞瘤。巨細胞瘤是一種良性的，具有局部侵襲性的腫瘤，但據報道約5%轉移到肺部。骨巨細胞瘤好發于20-40歲，且流行病學顯示，相對于歐美國家，在中國、新加坡、印度等亞洲國家GCTB發病率較高，女性略多，占所有原發性骨腫瘤的20%左右。GCTB常常累及長骨干骺端和椎體，肱骨近端為其好發部位之一。根據單核基質細胞、多核巨細胞的數目和分化程度，骨巨細胞瘤可被分為三級：I級，基質細胞稀疏，核分裂少，多核巨細胞較多，良性；II級，基質細胞多而密集，核分裂較多，多核巨細胞減少，中間性；III級，以基質細胞為主，核異型性明顯，核分裂極多，多核巨細胞很少，惡性。
動脈瘤樣骨囊腫（ABC）雖然是一種良性的血管化囊性腫瘤，但其具有一定的局部侵襲性，占全部骨腫瘤的1%。病理學改變常表現為富含血液的間隙，由纖維分隔或不成熟的編織骨小梁構架，毛細血管、纖維母細胞和多核巨細胞，含有散在含鐵血黃素的I型巨噬細胞。好發于脊椎，常需要與其他骨腫瘤相鑒別，例如：GCTB、單獨的骨囊腫、血管瘤、骨肉瘤等。ABC可分為原發性和繼發性，原發性ABC在人群中發病率約為1.4-3.2/100萬，占脊柱原發腫瘤的15%。約30%的病變可繼發于GCTB、骨肉瘤等病變中，與其共存。
本文章報道1例右肱骨干骺端繼發ABC的GCTB患者的治療，采用人工肱骨頭置換技術的手術方式，取得了比較好的療效。
臨床資料
患者，女性，52歲。主訴右肩部疼痛半年，加重2月，伴活動受限10余天。右肩部正側位及穿胸位X線片：右肱骨近端骨皮質不連續，干骺端皂泡樣改變，右肱骨近端病理性骨折（圖1）。體征：右肩局部輕度腫脹，無皮膚破損，色澤正常。局部壓痛（+），縱向叩擊痛（+），可捫及骨擦音及骨擦感。右肩關節外展、內收、旋前及旋后受限，Dugas征無法配合，患肢末梢血運及感覺未見異常。CT+三維重建檢查：右側肱骨頸部骨質異常且不連續，考慮良性腫瘤樣囊性病變合并病理性骨折，建議進一步穿刺活檢確診（圖2）。右肱骨MRI檢查：右側肱骨上段及肱骨頭骨質異常改變，考慮腫瘤性病變合并病理性骨折；周圍軟組織及關節腔出血伴滲出性病變（圖3）。
全身骨掃描結果示：右側肱骨上段骨質代謝異常，考慮骨惡性病變可能；多關節對稱性骨質代謝異常活躍，考慮良性病變。在CT引導下行右肱骨病變部位穿刺，局部穿刺物病檢結果：右肱骨近端髓腔內送檢腫瘤細胞呈單核樣及多核樣巨細胞，伴大量出血，未見明顯囊壁樣組織，考慮：實性型動脈瘤樣骨囊腫；骨巨細胞瘤繼發動脈瘤樣骨囊腫。完善術前準備，擇期在全身麻醉下行右肱骨近端病理性骨折瘤段切除+腫瘤假體置換術。術中出血量約1000mL，術中補液2200mL，輸注濃縮紅細胞2U，術中病情平穩。術后患者生命體征尚平穩。術后右肩部胸肩背支具持續固定，復查右肩關節正側位、穿胸位X線片：右肩部人工肱骨頭位置可，對線良好（圖4）。囑患者主動活動腕關節及手指，預防關節僵直。2天后引流管引流量小于30mL，拔管。3天后帶支具下床活動，7天后病檢回報與術前穿刺病檢結果相符。1月后開始漸進性功能鍛煉。3月后復查右肩部X線片示：內置物位置良好，無復發跡象。遠處無轉移病灶。MSTS評分：20分，百分比：67%。
討論
GCTB常常累及負重長骨的干骺端，并且絕大部分病變是以溶骨性破壞為主。影像學X線常表現為膨脹性、囊性改變，邊界較清楚，一般無骨膜反應，但合并病理性骨折（PF）時可以看到。在MRI中，病灶T1W1顯示為低信號，T2W1為高信號，邊緣常為完整或不完整的硬化帶，病變達關節軟骨下骨，灶內信號不規則且不均勻，有時可看到“液-液”平面。這種破骨性損傷很容易造成PF,其發生率約為9%-30%。當合并有PF時，會有較高的復發率和轉移風險。為了患者能夠得到積極早期合理正確的治療，降低復發率，治療前須與其他易誤診疾病相鑒別,如：動脈瘤性骨囊腫，軟骨母細胞瘤，軟骨瘤樣纖維瘤，巨細胞修復性肉芽腫，非骨化纖維瘤，嗜酸性細胞瘤，高分化骨肉瘤等。
有研究者指出：GCT合并PF時，常常采用擴大的囊內刮除術和瘤段切除術，并采用與其相對的重建方式，如：取骨植骨、骨水泥填充、鋼板固定、人工關節假體置換術等。這術式的選擇需根據腫瘤的部位、分級以及患者年齡來定。GCTB的最終治愈目標是無腫瘤復發，但是目前對于采用病灶刮除或者瘤段切除仍存在爭議。有文獻報道病灶刮除，骨水泥填充的術后患者兩年內GCTB復發率較高，而瘤段切除可明顯降低復發率。但是病灶刮除術有利于患者術后的功能恢復，而瘤段切除會有更高的術后并發癥，包括：植骨骨折、骨不連、假體松動、假體感染等。也有研究報道稱擴大刮除術能夠治療骨巨細胞瘤并且可以獲得與瘤段切除術相似的局部控制，減少復發率。本例病人因患者年齡偏大，選擇了人工假體置換手術。患者術后恢復可，3月內無并發癥的發生及病情無復發情況。大多數患者在2年內復發，所以有待進一步隨訪。
ABC的治療也有很大爭議，主要包括動脈栓塞術，部分切除術（有或沒有骨移植），完全切除術，病灶內藥物注射(類固醇類和降鈣素)和放療等。然而，在成功治療ABC時，最有效且最重要的治療措施是早期診斷和恰當的手術，而繼發性ABC則以治療原發性疾病為主。
GCTB的相關復發因素有很多，囊性變可能是其復發的獨立風險因素，鄰近軟組織浸潤也可能與局部復發有著直接聯系，而且影像學中“皂泡樣”和“液-液”特征也與復發相關。復發性GCTB作為一種高風險性疾病，單純的、多次外科手術并不能降低復發率。大多數情況下，可能是因為惡性細胞使得H3F3A的基因位點發生突變，這會改變蛋白的甲基化過程以及基因的表達。使得RANKL分泌增加，使得破骨細胞前體細胞在腫瘤部位聚集并刺激它們分化成破骨細胞。所以這些GCTB患者最適合用RANKL抑制劑（狄諾塞麥）和雙膦酸酯進行系統的靶向治療，經過標準的治療方法后，能夠二期進行手術治療、降低局部復發率，并且避免了多次的創傷手術。但是狄諾塞麥作為一種新的輔助治療手段，它的持續時間和使用劑量對于治療復發性GCTB還有待進一步研究。該研究者也發現，對于那些關節內PF或者脊髓壓迫的GCTB需要立即手術的患者，輔助系統的靶向治療也許能夠減少復發風險，但是這仍然是未知的并且目前正在研究中。使用中劑量放射治療(40-55Gy)也能夠應用于一些復發的GCTB罕見病例，但是放療容易引起惡變，治療時需慎重選擇。