病例1
臨床資料
患者，男，60歲，主因"慢性腎功能不全尿毒癥期"于2015年12月20日入院。尿毒癥病史8年，原發病原因不清，無特殊。患者術前診斷：(1)慢性腎功能不全(尿毒癥期)、腎性貧血、繼發性甲狀旁腺機能亢進癥；(2)糖尿病">2型糖尿病；(3)高血壓Ⅲ級(極高危)；(4)腹主動脈、雙側髂總動脈及髂內外動脈多發鈣化斑；(5)胃炎伴糜爛；(6)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。2015年12月20日行同種異體腎移植手術。供者為44歲男性，原發病為高血壓導致的腦血管意外，末次肌酐為190 μmol/L。術前注射用巴利昔單抗免疫誘導(術前、術后第4天分別予以20 mg)，術后應用環孢素＋麥考酚鈉腸溶片＋強的松。術后出現移植腎功能延遲恢復(delayed graft function，DGF)，給予規律血液透析、抗感染、控制血糖、抗排斥等對癥支持治療。術后第7天，患者出現移植腎區疼痛，彩色超聲及CT示移植腎腫大、腎周血腫，血紅蛋白下降，考慮移植腎破裂可能。急診行移植腎探查術，術中見移植腎腫大，未見腎破裂。探查術后給予即復寧100 mg/d，共6 d。術后2周，患者尿量增加，肌酐下降，停止血液透析。術后3周，患者口腔出現大片潰瘍，伴低熱。胸部CT示右下肺少許炎癥，咽拭子革蘭氏陽性球菌＋＋、革蘭氏染色查真菌＋。治療方案為停用麥考酚鈉腸溶片，給予科賽思、穩可信等抗感染以及支持治療。治療效果欠佳，患者持續發熱，最高體溫39.5℃，伴咳嗽、咳痰，肺部CT提示感染持續加重，病灶進行性擴大(圖1)。
圖1 患者肺部CT示肺部感染持續加重，病灶進行性擴大
多次行EB病毒、巨細胞病毒、G實驗、GM實驗以及隱球菌感染檢查，未見明顯陽性結果。2016年2月4日纖維支氣管鏡檢查以及肺泡灌洗示(病理)送檢支氣管黏膜急慢性炎癥，并見纖維素樣滲出及較大量含鐵血紅素細胞，提示陳舊性出血。細菌以及真菌培養未見明顯異常。繼續支持治療，維持小劑量免疫抑制劑，改科賽斯為伏立康唑抗真菌治療，CT提示肺部病灶逐漸縮小(圖2)，患者病情開始好轉。
圖2 患者肺部病灶逐漸縮小
2016年3月3日患者行切口二期縫合。2016年4月12日患者出院，體溫正常，肺部CT正常，肌酐79 μmol/L，血紅蛋白169 g/L。病例特點：老年男性，基礎疾病多，糖尿病，心肺功能不佳，術后DGF，腎功能恢復不佳，發生嚴重急性排斥反應，需使用強效抗排斥藥物(ATG)。經過3次手術，術后免疫功能低下，嚴重口腔潰瘍，肺部混合發生細菌、病毒以及真菌感染。
專家討論
專家一：心臟死亡器官捐獻(DCD)供腎腎移植術后DGF發生率較高，且DGF治療過程中容易出現排斥反應、免疫抑制劑中毒、感染等并發癥，治療過程中需兼顧抗排斥及抗感染治療，同時加強支持治療。DCD供腎腎移植術后圍手術期內感染發生率較高，可能由于供者長期臥位、昏迷、低蛋白血癥、全身感染等情況造成菌血癥或膿毒血癥。在條件允許的情況下，供腎摘取前最好對供者的血、痰、尿以及移植腎灌洗液等標本進行細菌培養，術后選擇敏感抗菌藥物進行治療，預防輸入性感染。術后患者一旦懷疑肺部感染，應積極予以患者肺部CT檢查，避免胸片漏報。
專家二：患者老年男性，免疫風險為低免疫水平，ATG-F應用時間長且總劑量較大。該患者是否為排斥反應，無病理學證據。DCD供腎DGF發生率高，移植腎出現DGF亦會出現超聲血流阻力高、腎臟腫大表現。使用ATG-F時，應同時減用免疫抑制劑劑量，該患者使用環孢霉素，應予以減量，這樣可以減輕藥物對腎臟的損害。對于曲霉菌肺炎的治療，可予以兩性霉素B治療，效果明顯。對于術后不排除肺部感染的患者，建議予以肺部CT檢查，部分情況胸片不易診斷。
專家三：科賽斯對曲霉菌治療效果有限，可予以患者兩性霉素B治療，治療過程注意加用激素，從小劑量開始治療，逐漸加量。
專家四：移植腎出現血腫不是移植腎進行活檢的禁忌，出現血腫后行腎臟穿刺檢查基本安全，移植腎活檢對于臨床治療指導意義重大。我中心曾有1例患者，術后出現移植腎血腫(血腫大于15cm)，對移植腎活檢后發現并無移植腎排斥，而是缺血再灌注后間質水腫。對于曲霉菌的治療，可用兩性霉素B，不確定為曲霉菌感染時，可試驗性使用兩性霉素B診斷性治療。
專家五：患者術后移植腎功能不恢復，不排除以下3種原因：(1)排斥；(2)術后血腫壓迫血管；(3)DGF。患者可以耐受的情況下應予以患者積極活檢，可指導術后治療。
病例2
臨床資料
供體女性，37歲，死亡原因為腦外傷。ICU搶救6 d。無原發病，無心肺復蘇。獲取前肌酐90 μmol/L，獲取前尿量100 ml/h。無低血壓。熱缺血時間為0 min，冷缺血時間為8 h。
供受雙方血型均為B(＋)，人類白細胞抗原(HLA)匹配情況見表1。2014年2月12日HLA抗體檢測為陽性，群體反應性抗體(PRA)30%。抗體特異性分析：抗HLA-DR：1、4、7、8、9、10、11、12、17、18。DR8陽性。2015年12月25日Luminex查PRA：DR：7、9、12、15，DRW：52，DQ：2、5、6、7，DQ5陽性。患者自述DQ5陽性，說明患者本身存在抗自身抗體。受體與供體DCD陰性。供體特異性抗體(DSA)：DQB1*02：02 ，BCM 12043。
表1 人類白細胞抗原(HLA)匹配情況
供腎零點活檢(圖3)穿刺示小球無明顯硬化，間質區腎小管變性壞死明顯，但是無明顯基底膜塌陷和自溶。熒光(圖4)可見免疫沉積物，但無明顯特異性。零點活檢評估內容：(1)供腎：是否可用—纖維化程度的評估；是否存在可疑的活動性病變—確認；可疑腫瘤的評估—良惡性與類型；血壓和年齡對腎小球硬化與萎縮的影響。(2)缺血-再灌注腎損傷的評估；近曲腎小管的改變(急性壞死/ATN)；腎小管上皮扁平與TBM裸露；腎小球的改變。供腎評估要求：(1)標本的要求：至少25個腎小球和2條動脈；(2)腎小球硬化范圍：>20%；(3)動脈硬化程度：>25%；(4)間質纖維化與腎小管萎縮；(5)腎小球和動脈內血栓(膽固醇性栓子為禁忌)。供腎評估報告(參照Remuzzi分級)：(1)穿刺類型：皮質、髓質、楔形/細針；(2)腎小球數量與腎小球硬化范圍；(3)動脈數量與動脈內膜纖維化或玻璃樣變范圍；(4)腎小管萎縮和間質纖維化范圍；(5)腎小球和血管內血栓。本例供腎病理評估為2分。腎小球硬化率：5/23＝21.7%；腎小球(g0-1)；腎間質炎癥(i1)；腎小管萎縮(t0-1)；腎小管Rbc管型；個別小動脈(v0-1)；免疫熒光(IF):多項弱表達。從形態上看，腎小球病變輕，但伴腎小球硬化(21.7%)；腎小管紅細胞管型，提示可能在ICU期間存在急性腎損傷(AKI)。從IF看：多種抗體與補體弱表達，特異性低。可能為隨年齡增加發生的退行性變；不完全除外供者繼發性免疫復合物沉積性腎炎/自身免疫性疾病。
圖3 2016年7月4日零點穿刺，HE染色示腎小球無明顯硬化，間質區腎小管變性壞死明顯，但是無明顯基底膜塌陷和自溶
圖4 熒光下可見免疫沉積物，但無明顯特異性
受者，女性，36歲。原發病：慢性腎小球腎炎(無活檢)，2002年首次移植，移植腎失功(無活檢)。透析方式：血液透析(2年)，術前PRA30%(ELISA法)，術前肌酐912 μmol/L，MM錯配2個。既往有慢性乙肝、丙肝(病毒均無復制)，手術日期2016年7月4日。血管吻合方式：供腎動、靜脈與受體髂外動、靜脈端側吻合。輸尿管吻合方式：輸尿管全層與膀胱黏膜吻合，肌層包埋。術后免疫抑制治療及恢復情況(表2)。患者術后出現DGF，術后2周尿量逐漸正常。肌酐緩慢下降出院。群體反應性抗體系列檢測：術后第12天復查PRA：HLA抗體檢測：陽性，PRA：30%，抗體特異性分析：抗HLA-DR：1、4、7、8、9、10、11、12、17。其中HLA-DR8與供者相同。術后2周移植腎彩超(表3)示移植腎長徑13.7 cm，短徑5.8 cm，寬徑6.0 cm；移植腎輪廓清，形態稍大，表面光滑，實質回聲強，集合系統未見分離暗區，移植腎中上段前方顯示夜行暗區，范圍約8.5 cm×2.7 cm，透聲差。彩色多譜勒血流圖：血管樹走向清晰，血流充盈尚可，大致正常。超聲提示移植腎回聲增強，請結合臨床；移植腎周包裹性積液，建議追蹤觀察。
出院時免疫抑制方案：普樂可復4 mg/d，嗎替麥考酚酯1250 mg/d，強的松12 mg/d。出院后2周(即術后約6周)出現血肌酐、尿蛋白增高。移植腎超聲示吻合口流速高(表4)。移植腎超聲示移植腎長徑12.0 cm，短徑5.0 cm，寬徑5.2 cm；移植腎輪廓清，形態稍大，表面光滑，實質回聲強，集合系統未見分離暗區，移植腎中上段前方顯示液性暗區，范圍約6.5 cm×2.1 cm，透聲差。彩色多譜勒血流圖示血管束走向清晰，血流充盈尚可。腎主動脈似見2處吻合口起源于髂血管，上支較細小，吻合口段血流速度均呈五彩鑲嵌狀高速射流。超聲提示移植腎主動脈吻合口段血流速度明顯增快，與前比較變化不大，建議密切追蹤觀察；移植腎周包裹性積液，與前比較變化不大，建議追蹤觀察。2016年8月23日血肌酐升高至184.9 μmol/L，2016年8月27日采用MP沖擊治療500 mg、250 mg、250 mg。血肌酐未見明顯下降，波動于170～190 μmol/L。2016年9月13日復查PRA：HLA-Ⅱ類陽性21%(DR：9、15；DQ：2、4、5、6)，DR5陽性。
2016年10月10日移植腎穿刺(圖5)可見局灶性硬化，淋巴細胞浸潤，腎小球大致正常，血管壁、管腔無明顯異常。小管上皮細胞變性壞死，可見程度很輕的小管炎。可見條紋狀纖維化，非特異性改變。病理報告示腎小管間質損傷：灶性腎小管炎(1～2個淋巴細胞)；條帶狀間質纖維；間質內灶性單一核細胞浸潤。腎小球病變輕微，個別炎細胞浸潤。個別間質內小動脈內膜輕度增厚，間質小靜脈小管周毛細血管炎明顯。免疫熒光(圖6)：細顆粒狀熒光物沉積于腎小球毛細血管壁，IgM(±～＋)，IgA、IgG、Kappa、Lambda、Fib、C1q、C3、C4、C4d及TGFβ-1均(-)。免疫組化：LCA(＋)，CD3(T淋巴細胞＋)，CD4及CD8(T細胞＋，CD8稍多于CD4)；CD19及CD20(B淋巴細胞-)；CD68(組織細胞＋)；CD34(血管＋)。(移植腎)傾向考慮急性T淋巴細胞介導的排斥反應(IA型)。
圖5 2016-10-10移植腎穿刺：可見局灶性硬化，淋巴細胞浸潤，腎小球大致正常，血管壁、管腔無明顯異常。小管上皮細胞變性壞死，可見程度很輕的小管炎。可見條紋狀纖維化，非特異性改變。
圖6 免疫組化及熒光結果，免疫組化：LCA(＋)，CD3(T細胞＋)，CD4及CD8(T淋巴細胞＋，CD8稍多于CD4)；CD19及CD20(B淋巴細胞-)；CD68(組織細胞＋)；CD34(血管＋)。免疫熒光：細顆粒狀熒光物沉積于腎小球毛細血管壁，IgM(±～＋)，IgA、IgG、Kappa、Lambda、Fib、C1q、C3、C4、C4d及TGFβ-1均(-)。
進行病毒檢測，除外藥物中毒及皰疹病毒感染可能。最終診斷分析考慮為排斥：急性T淋巴細胞介導排斥反應，局灶性小管炎，間質炎癥反應：0～25%。該患者術后Tac谷濃度均低于10 ng/ml進一步查病毒相關檢查均陰性，單純皰疹病毒1型(人類皰疹病毒1型)，單純皰疹病毒2型(人類皰疹病毒2型)，水痘帶狀皰疹病毒(人類皰疹病毒3型)，EB病毒(人類皰疹病毒4型)，巨細胞病毒(人類皰疹病毒5型)，BK病毒。最終診斷：急性T淋巴細胞介導的排斥反應(ⅠB)。2016年10月21日血肌酐升高至255 μmol/L，2016年10月22日開始實施MP沖擊：500 mg、250 mg、250 mg。血肌酐波動在180～220 μmol/L。2016年10月21日免疫抑制方案調整為：普樂可復2 mg/d，西羅莫司0.5 mg/d，嗎替麥考酚酯1 000 mg/d，強的松4 mg/d。予以患者IVIG治療后1個月，肌酐維持160 μmol/L，患者拒絕再次穿刺。
對側腎受體一般情況介紹：受者，男性，37歲，原發病為慢性腎小球腎炎(未穿刺證實)，既往血液透析4年，術前PRA陰性，術前肌酐1 106 μmol/L，MM錯配4個。手術日期為2016年7月4日。免疫誘導方案：ATG-F(100 mg)×5支＋注射用巴利昔單抗(20 mg)×2支。圍術期甲強龍用量為2 g。術后早期口服免疫抑制劑方案：普樂可復＋麥考酚鈉腸溶片＋強的松。血肌酐降至最低值時間37 d。術后血肌酐最低值74 μmol/L。既往乙肝病史(有復制)。
專家討論
專家一：T淋巴細胞介導的排斥反應促發了新生DSA的形成。一項針對315例術前DSA陰性的腎移植受者的分析顯示，新生DSA陽性組受者在DSA形成前急性排斥反應發生率顯著高于DSA陰性組。急性排斥反應促發了DSA的形成。T淋巴細胞介導的排斥反應，因T淋巴細胞的活化γ干擾素釋放增加，刺激移植物內皮細胞HLA表達增加，B淋巴細胞在識別抗原后分化為漿細胞，從而產生新生針對供者HLA的特異性抗體DSA。供者特異性抗體在移植領域越來越受到重視。移植領域對供者特異性抗體(DSA)的認知及研究已有數十年的歷史，而隨著研究的深入，DSA在移植領域越來越受到重視。DSA是指移植后在受者體內產生的針對供者人類白細胞抗原(HLA)的特異性抗體。早在1966年，Kissmeyer NF等人發現超急性排斥反應與預存DSA顯著相關。1970年，Jeannet等人發現腎移植術后早期即可產生DSA。在20世紀90年代，Halloran等人初步提出了DSA對移植物的損傷機制，DSA與移植物HLA抗原結合后激活補體，介導炎癥細胞反應產生損傷。而目前，大量的研究顯示，DSA增加抗體介導的排斥反應(AMR)風險，AMR是導致移植物丟失的關鍵原因，并且在2013年國際移植學會推出了DSA檢測指南。
T淋巴細胞介導性排斥反應可以同時伴有本分級中的2、5和6。急性T淋巴細胞介導性排斥反應分級ⅠA：具有明顯的腎組織間質炎性細胞浸潤(>25%的腎組織被累及，i2或i3)并局灶性中度腎小管上皮炎(t2)；ⅠB：具有明顯的腎組織間質炎性細胞浸潤(>25 %的腎組織被累及，i2或i3)并局灶性重度腎小管上皮炎(t3)；ⅡA：具有輕度至中度動脈內膜炎(v1)；ⅡB：具有重度的動脈內膜炎致>25%的動脈管腔狹窄(v2)；Ⅲ：具有透壁性動脈炎和/或動脈管壁中層平滑肌纖維素樣壞死并伴有動脈管壁淋巴細胞浸潤(v3)。
專家二：早期對于DSA介導排斥要求C4d陽性，但是2013banff標準已經撤銷，但是外周血DSA應為陽性。一項有622例患者入選的研究共進行796次穿刺，發現11.1%DSA陰性患者及11.6%DSA陽性患者，光鏡下均未見抗體介導排斥表現。追問患者電鏡結果顯示無明顯內皮腫脹，移植美國移植年會會議報道電鏡：內皮細胞腫脹，足細胞消失，內皮下擴張，管周毛細血管多層提示抗體介導排斥。患者二次移植，DQ陽性，對于抗體介導排斥，DQ較DR風險高。
專家三：患者移植腎穿刺可見局灶硬化，不排除與穿刺部位選擇有關，若條件允許予以更換穿刺點。移植腎超聲顯示血管流速快，是否存在血供問題仍不能排除。建議予以患者再次移植腎穿刺。雷帕霉素對移植腎增生的保護作用明確，但是雷帕霉素學習曲線長，不易掌握濃度，其對移植腎的生存期影響尚不明確。