腎結石的處理

  我國泌尿系結石的發病率很高，尤其是我國的南方地區，是全球三個主要的泌尿系結石流行區之一。腎結石屬于上尿路結石，隨著飲食結構和生活方式的改變，腎結石占全部泌尿系結石的比例已上升至86%以上，成為危害人群健康和導致終末期腎病的重要原因之一。我國不僅腎結石發病率高，而且復發率也很高，結石的高復發率成為了困擾治療的難題之一，因此，腎結石的系統治療不僅僅是泌尿外科醫生參與的手術過程，更需要聯合腎內科醫生在預防結石形成、減緩結石生長以及預防結石術后復發的多個方面進行努力，本文僅述腎結石的內科處理。

    腎結石的病因非常復雜，腎結石與外界的環境（如水的軟硬度）、機體的代謝異常（如草酸代謝的異常以及泌尿系本身的疾病（如尿路梗阻導致反復的尿路感染）等多種因素有關，更為重要的是，不同人群、不同病因的腎結石化學組成往往不同，因此很難通過某一種單一的手段達到預防和治療所有類型腎結石的目的。

    一、尿酸結石

    尿液中不存在尿酸結晶形成的抑制物，一旦尿液內尿酸呈過飽和狀態即可形成結晶而沉淀。重視尿酸結石危險因素的預防有很大的臨床意義，因為臨床雖然很少見單純的尿酸結石，而多見以草酸鈣為主要成分的混合性結石，但多數結石的早期成核階段往往都與尿酸過飽和有關，以尿酸結晶核為中心不斷附著和沉淀其他鹽類成分從而形成逐漸增大的結石。因此預防尿酸過飽和將有助于在極早期抑制其他結石的形成。增加尿量達2-3L；避免高嘌呤飲食和控制肉類攝入量；口服別嘌呤醇；堿化尿液使尿液PH處于6.5-6.8均是切實可行而又有效的預防和治療措施，堿化尿液常用的是碳酸氫鈉片，每日用量4-6g，經濟簡便，但部分病人有胃腸道反應，也可因水鈉潴留而加重高血壓及心臟病患者的病情。新近臨床可用的另一個藥物是枸櫞酸氫鉀鈉顆粒劑，通過增加尿液PH值和枸櫞酸根的排泄，減少尿液的鈣離子濃度來達到抑制尿酸結石形成和溶解已形成尿酸結石的治療目的，具有更顯著的療效。

    二、草酸鈣結石

    草酸鈣是我國最常見的含鈣結石的成分，浙江大學醫學院附屬第一醫院腎臟病中心應用紅外光譜分析法分析了100例結石病人，其中以草酸鈣為結石主要成分（含量>90%）的比例高達81%。草酸鈣結石的病因主要包括遺傳性乙醛酸代謝障礙和腸源性高草酸尿癥，預防和治療措施包括：大量飲水；限制富含草酸的食物；高鈣飲食以結合腸道內的草酸；口服或靜脈應用維生素B6（300-500mg/天）降低尿液草酸鹽的排泄；口服氧化鎂（0.5-2.0g/天）抑制草酸鈣結晶核的形成和生長等。

    三、胱氨酸結石

    浙江大學醫學院附屬第一醫院腎臟病中心分析的100例結石病人中5%是胱氨酸結石，而桂林（348例）和長沙（516例）的文獻報道中胱氨酸結石的比例均是0，提示不同的地域存在分布差異性。胱氨酸結石主要在夜間形成，因此特別強調睡前飲水以及凌晨2-3點再飲水以增加尿液排出的重要性，前述枸櫞酸氫鉀鈉顆粒劑的另一個適應癥就是胱氨酸結石和胱氨酸尿的維持治療，主要也是通過堿化尿液達到治療目的。胱氨酸結石的另一治療藥物是青霉胺，其與胱氨酸結合后形成溶解度增大50倍的胱氨酸青霉胺，但需注意嚴格掌握適應癥和劑量，165只用于其他治療無效者，嚴密觀察副作用（發熱，藥疹，全血細胞減少），每天用量1g以下時，出現副作用是罕見的，并需補充每天50mg的維生素B6。