1.病歷摘要
男，26歲，因“突發意識不清伴嘔吐2d”入院。入院查體未見神經系統陽性體征。影像學表現：CT表現為額前中線附近2 cm×2 cm大小的斑塊狀鈣化灶，邊界粗糙，可見周圍低密度水腫帶（圖1A）。MRI表現為囊實性占位，可見長T2囊變區，周圍水腫帶環繞，增強掃描見不均勻強化（圖1B）。MRS表現為：Cho和NAA的比值升高。
圖1A術前CT提示明顯鈣化；1B術前MRIT 2像提示囊實性病灶
術前診斷為少突膠質細胞瘤。行開顱手術切除腫瘤組織，術后病理示：鏡下見細胞彌漫增生，細胞密度較大，細胞核深染，形態多樣，未見核分裂（圖1C）。免疫組化染色示：膠質纖維酸性蛋白（GFAP）、P53陽性，鏡下少突樣區域突觸素（Syn）彌漫陽性（圖1D），NeuN部分陽性，Olig2部分陽性，S-100蛋白陽性，Ki-67約1%，IDH1/2野生型，MGMT甲基化狀態陰性，1p19q共丟失陰性。病理診斷：腦室外中樞神經細胞瘤（extra ventricular neurocytoma，EVN），WHOⅡ級。病人術后恢復良好，未行放射治療。隨訪1年，未見腫瘤復發，正常生活工作。
圖1C光鏡圖片（蘇木精-伊紅染色×200）；1DSyn蛋白陽性（免疫組化×400）
2.討論
2.1疾病特點
EVN在亞洲國家的發病率較高，發病平均年齡34歲，70%病例發生于20～40歲，好發于額前葉和頂葉，顱內其他部位的EVN均有報道。最常見的癥狀是癲疒間和頭痛，其他非特異性癥狀包括青春期性早熟、腦神經麻痹、記憶和意識障礙、行為或認知發展障礙等。影像學上EVN可以表現為實質性或囊性亦或囊實性，CT上50%出現斑塊狀或粗糙外觀的鈣化，輕中度增強；MRIT1實性部分呈等或稍低信號，T2高信號，增強表現為中等以上強化。
EVN的臨床和影像特點以及鏡下改變與少突膠質細胞瘤非常相似，該病例術后病理初步考慮為低級別膠質瘤。然而，鏡下可見形態多樣的細胞胞核以及隨后分子檢測IDH1與IDH2均為野生型，1p19q共丟失陰性，MGMT甲基化狀態陰性，且有GFAP以及Olig2陽性表達，這與多數少突膠質細胞瘤存在差異。神經病理學家認為病變區域不排除神經元或混合性膠質神經元腫瘤，后期加做免疫組化顯示少突樣細胞區域Syn彌漫陽性，NeuN部分陽性，提示病變符合EVN。
目前關于兩者的區別在于：少突膠質細胞瘤中均可見Olig2以及GFAP的表達，大多數病人染色體1p和19q上雜合性喪失，20%的少突神經膠質瘤中發現DAPK啟動子高度甲基化；而中樞神經細胞瘤中，神經元特異性烯醇化酶NSE和Syn的免疫染色陽性可證實腫瘤的神經元性質，高度提示中樞神經細胞瘤，80%可出現DAPK啟動子高度甲基化，Olig2轉錄因子以及GFAP沒有或很少表達。
當從免疫表型上難以區分時，通過電子顯微鏡尋找具有致密核心神經分泌顆粒和清晰囊泡的微管平行陣列可以輔助診斷中樞神經細胞瘤。非典型中樞神經細胞瘤具有向膠質增生轉變的傾向，該病例在臨床表現、影像表現、光學顯微鏡下均符合低級別少突膠質細胞瘤的特點，盡管少突膠質細胞瘤鏡下常可見纖維束及散在的神經元，一旦鏡下形態以及分子病理特別是IDH1、IDH2、1p19q與多數少突膠質細胞瘤不同時，應該警惕中樞神經細胞瘤的可能，加做免疫組化NSE或者Syn，以明確診斷。
2.2EVN與MIB-1指數
EVN的預后與MIB指數密切相關。MIB-1指數是針對Ki-67抗原的單克隆抗體，反映腫瘤的增殖潛力，是目前用于確定EVN預后和判斷腫瘤復發最準確的指標。當前更多的證據支持以MIB-1指數來評價EVN的不典型性而非組織學標準，不同學者提出以2%、3%、4%作為非典型行為的標志來評價復發風險。可以確定的是MIB-1指數越高，腫瘤的侵襲性越高。
該病例Ki-67約1%，提示為典型的EVN，相比非典型病例具有較好的預后，腫瘤全切除情況下病人可獲得較好預后。
2.3治療
腫瘤全切除是中樞神經細胞瘤的標準治療方法，預后良好，10年總體生存率高達90%，即使是非典型病人術后10年生存率可達63%，局部控制率約46%。而對于EVN，當前首選治療方案為手術切除及術后放療。腫瘤的切除程度是主要預后因素。對于部分切除的病人，特別是病理提示典型神經細胞瘤者，由于良好的預后以及較高的腫瘤控制率，術后輔助放療仍然存在爭議，而部分切除及非典型性特點容易引起腫瘤復發，該種情況下術后輔助放療可改善預后。來自國內邱曉光教授團隊的研究顯示：添加放療可獲得同部分切除相同的生存結局，且可避免與根治性手術相關并發癥的潛在風險，而放療導致的晚期不利影響是有限的和可接受的。而化療對復發性腫瘤和殘留病變的潛在益處尚不確定，目前尚無文獻支持，不能作為主要治療方法。