腦積水主要手術治療方式有第三腦室底造瘺術和分流術［包括腦室-腹腔分流術（ventriculoperitoneal shunt，VPS）、腦室-心房分流術、腦室-上矢狀竇分流術、腰大池-腹腔分流術等]。VPS是治療腦積水的主要術式，常見并發癥有梗阻、感染、引流過度/不全、顱內出血等。2015年9月1日至2018年9月1日VPS治療腦積水266例，其中7 例VPS 后發生腦室出血（intraventricular hemorrhage，IVH），現報道如下。
1.病例資料
病例1：54歲男性，因顱骨鉆孔側腦室外引流術后1個月余入院。既往因額葉挫傷、創傷性蛛網膜下腔出血、IVH、腦積水行腦室外引流術，復查頭顱CT示腦室進一步擴大，予以腰大池引流術，效果欠佳。入院體格檢查：意識模糊，肌張力增高，腰大池引流出淡黃色液體。拔除腰大池引流管，改行VPS，術后11 d出現遲發性IVH，出血部位為側腦室+第三腦室+第四腦室+穿刺道，Graeb評分7分。VPS引流管通暢，予以側腦室外引流術，輔以應用尿激酶2萬U。治療期間無顱內感染。出院時意識模糊，右側肢體偏癱、震顫、肌張力增高。
病例2：9歲男性，因頭外傷后11個月、雙下肢無力伴尿失禁2個月余入院。既往高處墜落傷，當地醫院行頭皮清創縫合術，下頜骨骨折內固定+鈦板植入術。昏迷兩個月，住院半年后意識好轉出院，復查CT示腦室擴大。入院前兩個月出現雙下肢行走無力，小便頻繁。入院體格檢查：雙下肢肌力Ⅳ級。行VPS治療，術后7 d出現IVH，引流管通暢，出血部位為側腦室+第三腦室+第四腦室+穿刺道，初次Graeb評分4分，急診行腦室外引流術，術后CT示IVH量增加，Graeb評分9分，再次行皮層造瘺血腫清除術，治療期間存在顱內感染（耐甲氧西林葡萄球菌），予以抗生素治愈。出院時神志昏迷，刺痛四肢屈曲，肌張力高。
病例3：34 歲男性，因腦出血術后3 個月余入院。既往IVH，予以腦室引流術治療，完善腦血管造影檢查示煙霧病，未行血管重建治療。復查頭顱CT示腦室擴大。入院體格檢查：神志模糊，左側肢體肌張力增高，左側肢體偏癱。行VPS治療后1 d頭部CT示分流管腦室端在第三腦室內、IVH，出血部位為側腦室+第三腦室+第四腦室，Graeb評分6分，分流管通暢，予以分流管調整術。治療期間無顱內感染。出院時意識模糊，偶可對答，左側偏癱，肌張力仍高。
病例4：17歲女性，因交通事故傷后意識障礙2h入院。頭顱CT示右側硬膜下血腫。入院體格檢查：神志深昏迷，四肢刺痛過伸。入院后行開顱血腫清除+去骨瓣減壓+頭皮裂傷縫合+氣管切開術，術后頭顱CT示顱內仍有血腫，行二次手術清除顱內血腫。再次術后CT 示腦積水，行顱骨成形術+VPS。VPS后6 d出現遲發性IVH，存在堵管。出血部位為側腦室+穿刺道，Graeb評分2分。予以單純腰大池引流。無顱內感染。出院時神志清楚，左側偏癱，肌張力稍高。
病例5：8歲女性，因發作性頭暈1年、加重半個月入院。入院體格檢查：神志清楚，雙下肢肌力Ⅲ~Ⅳ級，四肢肌張力增高，雙上肢震顫。頭顱CT示橋小腦角全區腫瘤、左側咽旁占位壓迫形成腦積水。未行腫瘤切除，僅行VPS。術后1 d急性IVH，引流管通暢，出血部位為側腦室+穿刺道，Graeb 評分3分，予以單純腰大池引流。無顱內感染。出院時神志清楚，肌力、肌張力大致同入院。
病例6：45歲男性，因間斷性頭暈2個月余、加重伴惡心2 d入院。入院體格檢查無明顯神經系統陽性體征，為原發性腦積水，予以VPS。術后7 d遲發性IVH，分流管通暢，出血部位為側腦室，Greab評分2分，予以單純腰大池引流。無顱內感染。出院時無明顯陽性體征。
病例7：43歲男性，因陣發性頭痛15 d入院。入院體格檢查：右側鼻唇溝淺，其余無陽性體征。既往兩年前因松果體腫瘤曾行VPS治療，后行伽瑪刀治療。此次入院后行Poppen入路手術切除腫瘤，術后病理示膠質細胞瘤（WHO分級Ⅰ級）。術后腦積水，予以VPS，術后1 d急性IVH，分流管堵塞，出血部位為側腦室+穿刺道，Graeb評分2分。由于家庭經濟狀況欠佳，予以閥門穿刺抽取血性腦脊液，應用尿激酶（1~2）萬U。無顱內感染。出院時癥狀同入院。
2.討論
顱內出血是VPS后一種并發癥，可因短期內閥門調節、顱骨缺損等原因引起[5]，有導致堵管風險。
2.1 出血原因分析
術前血紅蛋白、血小板、凝血功能大致正常，可基本排除因凝血功能障礙引起出血；但有研究表明，高齡及凝血酶原時間延長可造成VPS后遲發性出血。也有文獻提出，VPS后遲發性顱內出血與性別、年齡、原發病、有無骨窗及有無高血壓史無關。還有文獻報道年齡、高血壓病史對穿刺道遲發性出血有影響，而性別、腰椎穿刺術測腦脊液壓力、糖尿病病史、穿刺側別、分流管是否可調壓對VPS后遲發性出血無影響。本文病例1、2、4，因外傷治療后腦組織軟化，穿刺過程中可能損傷腦實質，造成出血，出血時間距離VPS較長，也不能排除因引流過度導致出血。
病例1根據術后CT，考慮有腦室內出血逆行進入穿刺道可能。病例2在第一次VPS后即存在穿刺道出血，二次手術從對側腦室放置外引流，放置后穿刺道存在出血，根據CTA結果考慮損傷動/靜脈可能大。病例4根據術后CT，考慮為從左側穿刺道進入右側腦室造成腦組織損傷有關；其術后短期內有壓力調節，也可能因此導致出血[5]。本文病例3為煙霧病，VPS穿刺位置為右側腦室枕角，第一次手術穿刺進入三腦室，考慮為穿刺方向不當引起的損傷。病例5 分流管腦室端通過胼胝體，考慮為損傷腦組織（穿刺道）造成遲發性出血。病例6無明顯穿刺道出血，出血為遲發性，不能排除因引流過度導致出血。病例7經Poppen入路手術后腦腫脹造成靜脈壓迫，引流腦組織充血，有出血可能，根據術后CT，考慮仍為穿刺道出血可能大；其術后短期內有壓力調節，也可能因此導致出血。